护理文书质量PDCA.docVIP

1 PAGE 1 新余市人民医院妇科持续质量改良〔ＰＤＣＡ〕记录表 科室名称 妇科 质量管理年份 2021年9月01日 编号 质量管 理主题 加强护理文书书写质量 预期目标 护理文书书写正确率为100％ 监测目标 时间 2021年8月01日 2021年9月01日 结果 护理文书书写不标准 护理文书质量提高 问题表达 护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以识别，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比方测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等 呼吸写错行或漏写 呼吸写错行或漏写 填写不完整漏项输血记录单填写不标准 评估单、输血单抽血漏签名医生重打医嘱太多已回的特殊检查仍用铅笔标注医嘱护士、医生漏签字医生打印不及时引流量记录时间未更改手术时间未及时记录漏写大便次数 医嘱单 体温单转入、新病人漏血压、体重药敏结果未及时记录发烧病人漏复试或降温符号 护理文书质量低 护士认知工作检查不够对标准了解不够责任心欠佳流程不严格制度执行不好漏入院时间漏评估人签字 护理文书质量低护理文书质量低护理文书质量低护理文书质量低 填写不完整漏项 输血记录单填写不标准 评估单、输血单 抽血漏签