产科入院知情同意书.pdfVIP

. 宁 波 X X 医 院 产科入院知情同意书 姓名 病区 6 床号 住院号 000 产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕 1 产 0 身份证号码： 简要病情： 入院诊断： 产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水 平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。 先告知如下，包括但不限于： 1、 突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失； 2、 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿 吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡； 3、 分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异 常就有可能导致难产； 4 、 产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症； 由于有 情况，可能发生的情况和潜在的风险： 治疗对策及可以采用的替代方案： 上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可 能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的 医疗意外及并发症，并全权负责签字。当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴 的生命安全实施必要的紧急救治措施。已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一 切后果自负。 产妇或法定授权人签名： 与产妇关系： 日期： 年 月 日 时 分 谈话医师签名： 日期： 年 月 日 时 分 一、 胎膜早破 可能发生的情况和潜在的风险 1. 宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。另外，临床 . . 上常伴有细菌性阴道炎、 肾盂炎和菌尿症。 宫内感染与胎膜早破互为因果， 胎膜 早破超过 12 小时，需应用抗生素预防感染。 2. 宫内感染常可致宫缩乏力、 产程延长及产后出血， 又可致胎盘粘连， 严 重者需切除子宫。 临产后可导致感染血行播散， 如采取剖宫产， 可能进一步污染 盆腔及腹壁切口， 导致子宫内膜炎、 切口感染， 甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重 并发症，危及产妇生命。 3. 头位胎膜早破，发生难产率增加。 4. 臀位、横位者，易出现脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，需要急诊手术， 胎儿死亡率极高。 5. 胎膜破裂孕妇及个别患者会发生羊水栓塞，严重威胁孕产妇生命。 治疗对策及可以采用的替代方案： 1. 预防感染 使用抗生素 2. 未自然临产者、头盆关系正常者可以使用药物引产， 宫颈条件不成熟者， 先使用促成熟药物 3. 在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方 式，进行抢救 二、 早产胎膜早破 可能发生的情况和潜在的风险 1. 孕周≤ 34 周、期待处理的孕妇，如出现不规则宫缩，需静滴硫酸镁及 口服博利康尼、或静滴安宝保胎，时间长，可能出现药物毒副作用；孕周≤