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1.询问病史：溃疡，既往出血，药物 2.临床表现： 主要症状是呕血或柏油样便 腹部表现 全身表现 出血性休克 3.辅助检查：血细胞比积30%，出血量1000ml。 诊断： * 4.急诊胃镜检查： 大出血后24~48h内进行，糜烂出血、粘膜水肿。 * 鉴别诊断 应激溃疡, 胃癌, 门脉高压, 胆道出血, 其它原因引起的上消化道出血。 * 治疗： 非手术: 大多可治愈 目的：主要是对失血休克的预防和急救 措施：补充血容量; 吸氧、镇静; H2受体拮抗剂; 生长抑素等。 急诊胃镜 * 手术治疗: 仅少数需急诊手术 指征: ①短期内出现休克； ②6-8h输血600-900ml无好转或 需输血1000ml/24h才能维持血压 与血细胞比积者； ③近期曾发生过类似大出血； ④正在治疗中的溃疡大出血； ⑤年龄大于60岁； ⑥合并穿孔或梗阻。 时机: 最好在出血后48小时之内。 * 手术方式： 1，包括溃疡在内的胃大部切除。 2，缝扎出血、结扎其供应动脉。 3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切 断加幽门成形术。 * 六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 病因病理： 梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕 各种原因梗阻的转归： 梗阻后全身及局部的变化： 临床表现： 腹痛及呕吐， 左上腹胀、胃区振水音， 营养不良及脱水表现。 * 诊断及鉴别： 病史 临床表现 辅助检查 鉴别： 1, 活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿 2，胃癌所致的幽门溃疡 3，十二指肠以下的幽门梗阻 * 治疗： 适应证：空腹胃液过300ml或X线钡餐检查 24h后胃内钡剂仍存留。 术前准备：4-5天，禁食水，胃肠减压， 洗胃， 纠正贫血，营养支持， 维持水盐平衡等。 手术方法：首选胃大部切除术， 状态差者可行胃空肠吻合加迷走神 经干切断术 * 七、手术原则与手术方式 约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。 * 1、手术适应证 反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡； 急性穿孔； 急性大出血或反复出血； 疤痕性幽门梗阻； 胃溃疡癌变。 * 2、手术目的与方法 目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶； 切除溃疡； 切除易发溃疡部位。 方式: 胃大部切除术:切除胃远端的2/3~3/4，减少胃 酸和胃泌素的分泌； 迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁 细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋 白酶的传入冲动； 迷走神经切断+胃窦切除术： 同时消除神经体液性胃酸分泌 * 1）胃大部切除术 胃大部切除 + 胃肠道重建 * 胃大部切除术 理论根据 切除了胃窦，消除和减少了由于G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌; 切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少; 切除了溃疡好发部位; 切除了溃疡本身。 * 胃大部切除术 手术切除范围： 切除远端胃2/3~3/4包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门 + 十二指肠球部近胃部分。 一般以切除60%并根据病人具体情况作适当调整为适宜。 胃大部切除范围解剖标志：胃小弯 胃左动脉第1降支右侧 →胃大弯胃 网
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