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苏州市中小学生健康体检表
学校班级入学年份
姓名性别民族出生日期年月日
身份证号码：
父亲文化程度母亲文化程度（ 1 初中以下、 2 初中、 3 高中、 4 大学及以上）
既往病史 1 结核病 2 肝炎 3 肾炎 4 心脏病 5 风湿病 6 过敏性疾病 7 其他：
预防接种
医生签名：
身高（ cm ）
形体
体重（ kg ）
医生签名：
收缩压
血压 （mmHg ）
生理功能 舒张压
脉搏（次 / 分）
结核菌素试验 *
化验 谷丙转氨酶（ U/L ）
肝功能 **
胆红素（ umol/L ）
医生签名：
右
裸眼视力
左
眼科 右 0 阴性 1 沙疑 2 阳性 医生签名：
沙眼
左 0 阴性 1 沙疑 2 阳性
结膜炎 0 阴性 1 阳性
医生签名：
0 阴性 1 牙龈炎 2 牙石 3 浅牙周袋
口腔 牙周
4 深牙周袋 9 其他 (需说明 ) ：
记录方法一：无龋齿（乳牙 A，恒牙 0 ）；龋齿（乳牙 B，恒牙 1）；已充
填牙有龋（乳牙 C，恒牙 2 ）；已充填牙无龋（乳牙 D，恒牙 3）；龋失牙
（乳牙 E，恒 4 牙）；因其他原因缺牙（乳牙 X，恒牙 5）；窝沟封闭（乳
牙 F，恒牙 6 ）。
牙齿 记录方法二：龋齿 D （d ）；龋失 M （m ）；龋补 F （f ）。
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0 正常 1 病理性杂音 2 早搏 3 心律不齐 4 心动过速 医生
心 5 先心术后 6 心动过缓 签名：
9 其他 (需说明 ) ：
0 正常 1 哮鸣音 2 干啰音 3 湿啰音 4 干湿啰音
肺 5 呼吸音粗 6 胸
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