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临床药师肿瘤治疗药学监护 肿瘤溶解综合征（ Tumorlysissyndrome ，TLS）是肿瘤细胞快速溶解 后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释 放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征，其特征 为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症，可导致严重心律失 常和急性肾功能衰竭 1。TLS最多见于血液系统恶性肿瘤，在实体瘤中 TLS较少见 2。因为 TLS发生后的病死率较高，尽早发现尤为重要。在 发现 TLS时给予尽早治疗，会改善治疗的结果。在评估发生风险和实 行治疗后，应严格执行血液学指标监测，如 24h 尿量、白细胞计数、 血肌酐、血尿素氮、钠、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶和尿酸水平，每 4～ 6h1 次，持续 48～72h3，并持续心电监护直到治疗结束。作者自 2008 年起从事临床药师工作并参与临床查房，主要对心血管科和肿瘤科复 杂、疑难病例实行用药监护，现结合肿瘤科 1 例小肠弥漫大 B 细胞淋 巴瘤术后经常规预防、减量药物化疗后仍出现 TLS 的患者，分析肿瘤 专业临床药师即时了解患者的用药情况、为患者提供个体化的药学监 护的重要性。 1 典型病例 患者戴某，女性， 49 岁，身高 158cm，体质量 51kg ，2011 年 3 月初 无明显诱因出现上腹饱胀，在当地卫生院按照“胃病”治疗， 4 月初患 者病情加重，出现腹部痉挛性疼痛，无发热。在当地医院诊断为“肠 梗阻”，并行“探查术”，术后组织切片经省人民医院会诊诊断为弥 漫性大 B 细胞淋巴瘤。遂转当地市人民医院化疗（具体不详），并给 予小剂量强的松。为求进一步诊治，于 2011 年 4 月 18 日到南昌大学 第一附属医院就诊。患者平素健康，否认其他疾病史，否认食物、药 物过敏史。发病以来体重下降约 5kg。体格检查：体温 37.4 ℃；脉搏 100 次/min ；呼吸 20 次/min ；血压 119/83mmHg（1mmHg＝133.322Pa）。 全身皮肤及黏膜无黄染，颈部及腹股沟可扪及数个淋巴结，最大直径 1cm，质软，可移动。双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音清，双肺未闻及 音。心率 100 次/min ，心音正常，心律齐。腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾未触及肿大。病例切片示：弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，侵犯全层。 LCA （+）、CD20 （++）、CD3（－）、CD742（+）、Ki67 （+80％）、 MUM1（+）、CD5 （－）、CyclinD1 （－）、CK （－）。临床诊断：小 肠弥漫性大 B 细胞淋巴瘤术后。 2 治疗过程 患者入院第 1 天，即给予普食饮食，此后完善各项检查， 4 月 19 日血 常规示：白细胞（ WBC）9.3 ×109L－ 1，红细胞（ RBC）4.42 ×1012L－ 1，血红蛋白（ Hbg）117gL－1，血小板（ PLT）378×109L－ 1。血生化 示：天门冬酸氨基转移酶（ AST）55UL－1，血肌酐（ Cr ）157μmolL－ 1，血糖 2.1mmolL－1。大便常规：隐血试验（ +）。4 月 19 日行胸腹 CT及骨穿明确诊断为小肠弥漫性大 B 细胞淋巴瘤ⅣA 期。考虑患者可 能肿瘤负荷大，于 4 月 20 日给予小剂量长春新碱 1mg、环磷酰胺 400mg静脉推注，同时给予强的松片 10mg，每日 3 次口服减瘤治疗； 并增加补液量，增加患者尿量，给予别嘌呤醇抑制尿