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安贞 呼吸内科部分 病例题 01难 杨×男 26岁，酗酒后第二天晨起突发高热， T39.1 ℃ - 39.7 ℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林 1片后， 2小时体温下降至 36.7 ℃，大汗、头晕、 心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约 500ml 。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。 即往体健无药物过敏史 查体： T36.7 ℃， P134次/ 分， R30次/ 分， BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中， 右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律 134次/ 分， P2A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清 晰，腹部胀气明显， 无明显压痛、 反跳痛。 无肌紧张。 肝脾未及， 四肢厥冷。 辅助检查： 血常规 WBC29.2×109/L ， N93%L7%Hb14g/L，PLT206×109/L ， K3.2mmol/L ，Na130mmol/L，CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L，血糖 6.1mmol/L ，血气分析： PH：7.316 ，PaO2：7.45Kpa （50mmHg），PaCO2：4.12Kpa （31mmHg）， BE：-9mmol/L ，ECG：窦性 心动过速，胸片：右上肺大片状阴影 一、 诊断（ 2 分） 1，肺炎球菌肺炎（ 0.5 分） 2，感染中毒性休克（ 0.7 分） 3，失代偿性代谢性酸中毒（ 0.4 分） 4，电解质紊乱，低 Na、低钾（ 0.4 分） 二、 诊断依据（ 2 分） 1，急性起病，病前酗酒（ 0.2 分） 2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（ 0.2 分） 3，WBC↑N↑（ 0.2 分） 4，胸片：右上肺实变阴影（ 0.2 分） 5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（ 0.2 分） 6，血压下降，脉压差缩小（ 0.2 分） 7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（ 0.2 分） 8，血气分析： PH7.35，BE：-9mmol/L （0.2 分） 9，低 Na低 K （0.2 分） 10，口唇紫绀， PaO260mmHg（0.2 分） 三、 鉴别诊断（ 1.5 分） 1， 干酪性肺炎（ 0.5 分） 2， 肺脓肿（ 0.5 分） 3， 肺癌（ 0.5 分） 四、 辅助检查（ 2 分） 1， 血常规（ 0.4 分） 2， 痰培养（ 0.4 分） 3， 血培养（ 0.4 分） 4， 胸片，胸部 CT （0.4 分） 5， 血气分析，电解质（ 0.4 分） 五、 治疗预后（ 2.5 分） 1，一般治疗：吸 O2 卧床休息，足够营养及维生素（ 0.5 分） 2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（ 2 分） 抗休克 （1）补充血容量，纠正酸中毒（ 0.5 分） 补平衡液及 5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖， BP上升到 11.97Kpa （收缩压），脉率 100 次/ 分，尿量 30ml/h 。 （2 ）应用血管活性药物： （0.5 分） 在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持 BP12－13.3Kpa （90-100mmHg）。 控制感染：选用广谱抗菌素 （1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常， WBC↓，肺部体征好转。 纠正水电平衡紊乱： （0.5 分） （2 ）有尿的情况下，补 15％KCL10ml-20ml/ 日，补 Na每日 12－19g 。（0.5 分） 病例题 02中等 患者张××，男， 28岁，主因突发喘憋 24小时入院。 患者 24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素） 2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难， 烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。 患者既往体