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陕西省申请教师资格人员体检表
(2012 年修订)
姓 名 性别 出生 年 月 日
半身一寸
身份证号 民族 婚否 脱帽照片
联系电话 工作单位 西安医学院 (学校教师资格
认定部门印章)
现住所及通讯处
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等
既往病史
( )
以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核
左 医师签字
视力 色盲
右
眼
矫正 左 其他
视力 右 眼病
五
左 米 医师签字
官 耳 听力 耳疾
右 米
科 嗅觉 鼻及鼻窦
口鼻 口吃 咽喉
唇颚 门齿
颜面部 其他
身高 公分 体重 公斤 医师签字
淋巴 皮肤
外
四肢 甲状腺
关节 胸廓
外貌
科 脊柱
异常
平跖足 其他
1
血 压 千帕 毫米汞柱 医师签字
心 率 发育及
(次)/分 营养状况
内 肺及呼吸道
心 脏
肝
科 腹部 B 超
脾
神经及精神
其 他
医师签字
妇科检查
医师签字
心 电 图
医师签字
胸部透
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