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输血知情同意书 输血知情同意书 输血知情同意书 精品文档 医院输血知情同意书 姓 名 性别 年龄 临床科室 住院号 输血目的 主要诊断 输血指征〔说明〕 输血前检测 ALT HBsAg Anti-HCV Anti-HIV TP 输血成分 悬浮红细胞□ 洗涤红细胞□ 冷沉淀□ 冰冻血浆□ 浓缩血小板□ 单采血小板□ 其 他 □ 拟输血方式 异体输血□ 自体输血□ 异体 +自体输血□ 患者告知： 在您接受输血治疗之前， 您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的 风险。输血治疗是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血存在一定风险，有发生以下输血反响及感染经血传播疾病的可能： 1 、发热反响 5 、感染巨细胞病毒及 EB病毒 2 、过敏反响 6 、感染疟疾 3 、感染病毒性肝炎 7 、某些难以预测或难以防止的输血传染病 、感染艾滋病、梅毒 患者 因 需接受输血治疗。我院为患者提供的血源经供血机构 按国家规定采用各种试剂进行严格监测， 但受当前科技水平的限制， 仍难以防止因输血所致各种 传播疾病或不良反响发生。 您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后， 如同意输血治疗，请签认可。 是否同意：是 □ 否□ 患者本人： 患者家属： 与患者的关系： 是否授权：是 □否□ 临床住院医师签字： 上级医师签字： 年 月 日 时 分 .