断路作业票模板.docx

断路作业许可证 申请单位 申请人 作业证编号 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业设置警示灯 4 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 第一联由作业单位人员持有备查 断路作业许可证 申请单位 申请人 作业证编号 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业设置警示灯 4 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 第二联由断路所在单位持有备查 断路作业许可证 申请单位 申请人 作业证编号 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示