采区三级安全确认.docxVIP

车辆运输三级安全确认表单 编号： 施工单位 日期： 年 月 日 班次： 作业内容： 作业地点： 序号 确认内容 第一级（作业人员） 第二级（带班人员） 第三级（安全员） 是否满足 存在问题 是否满足 存在问题 是否满足 存在问题 1 作业人员是否按要求穿戴劳动保护用品（工作服、安全帽） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 2 检查作业地点距其他警戒线安全距离是否符合要求。 是□ 否□ 是□ 否￡ 是□ 否□ 3 检查矿用卡车作业时，其制动、转向系统和安全装置是否完好。应当定期检验其可靠性，大型自卸车是否设示宽灯或者标志。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 4 检查道路长距离坡道运输时，是否了解避险坡道（车道）位置。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 5 检查冬季路面上是否积雪或者结冰。夏季路面是否有半干状淤泥。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 6 检查在运输过程中视线是否小于30m。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 7 检查矿用卡车在矿山道路拖挂其他车辆时，是否采取安全措施，并设专人指挥监护。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 8 检查卡车排队等待装车时，车与车之间是否保持一定的安全距离。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 9 检查卡车进入或者驶出装车地点，挖掘机是否发出信号。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 10 待进入装车位置的卡车是否停在挖掘机最大回转半径范围之外；正在装车的卡车是否停在挖掘机尾部回转半径之外。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是否允许作业 允许□ 不允许□ 允许□ 不允许□ 允许□ 不允许□ 确认人签字 确认人 确认时间 确认人 确认时间 确认人 确认时间 备注 备注：各项目部即日起统一使用此表作为三级安全确认表格，确认内容可自行填写。 采掘剥离三级安全确认表单 编号： 施工单位 日期： 年 月 日 班次： 作业内容： 作业地点： 序号 确认内容 第一级（作业人员） 第二级（带班人员） 第三级（安全员） 是否满足 存在问题 是否满足 存在问题 是否满足 存在问题 1 作业人员是否按要求穿戴劳动保护用品（工作服、安全帽）。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 2 检查作业地点距其他警戒线安全距离是否符合要求。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 3 检查不需爆破岩土高度是否大于采装的最大挖掘高度。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 4 检查爆破后爆堆高度是否大于最大挖掘高度的1.1～1.2倍，台阶顶部是否有（伞檐）或工作面是否有悬浮大块物料 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 5 检查上装车台阶高度是否大于最大卸载高度与运输容器高度及卸载安全高度之和的差。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 6 检查挖掘机尾部与台阶坡面、运输设备之间的距离是否小于1m。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 7 检查是否高吊勺斗装车。装载第一勺斗时，是否装大块。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 8 检查卡车里的物料是否超出车厢外部。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 9 检查相邻挖机间距是否小于最大挖掘半径的2.5倍。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 10 检查在相邻的上、下台阶作业时，挖机的相对位置影响上下台阶的设备、设施安全时，是否制定安全措施。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 11 检查台阶是否有崩落或者有滑动迹象。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 12 检查是否在暴露出未爆炸药包或者雷管。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 13 检查挖掘机在采装作业时或排险时或行走时是否遇有松软岩层，可能造成挖掘机下沉或者掘沟遇水被淹。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是否允许作业 允许□ 不允许□ 允许□ 不允许□ 允许□ 不允许□ 确认人签字 确认人 确认时间 确认人 确认时间 确认人 确认时间 备注 备注：各项目部即日起统一使用此表作为三级安全确认表格，确认内容可自行填写。