COVID-19流行病学调查表.docxVIP

PAGE 2 附件4COVID-19 附件4 姓名： 性别： 手机： 身份证号码： 填表日期： 一、体温： （体检当日测温后填写）其他症状： 二、近期是否有发热、咳嗽等症状：□否□是； 近期是否就诊：□否□是 （医院名称： 时间： 诊断结果： ） 三、是否做过核酸检测？□否□是 （检测时间地点： 检测结果： ） 四、14天内是否有疫情高中风险地区旅居史？□否□是 （地区名称： 进入建平时间： 隔离时间： 交通工具：□飞机、□火车、□公交车、□地铁） 五、14天内是否有境外旅居史？□否□是 （国家名称： 入境日期： 隔离时间： 返回朝阳日期： ；航班号、 火车车次： ） 六、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史? □否□是 七、14天内，是否接触过疫情高中风险地区旅居史的人？□否□是 （姓名： 关系 ： 时间： 地点： ） 八、14天内，家属是否有第四条、第五条、第六条、第七条情况？ □否□是 九、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所：□否□是 （具体情况：