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职业健康检查委托书(协议书) 职业安康体检托付书托付书编号：甲方(托付单位)：乙方(受托付单位)：××市第一人民医院—、托付事项：年作业人员〔在岗/岗前/离岗〕职业性安康检查(估计检查约人)。二、托付单位对受托付单位的要求：1、严格根据国家卫计委〔原卫生部〕《职业安康检查管理方法》和《职业安康监护技术标准GBZl88-2014》的要求进展职业安康检查和出具职业性安康检查结果与监护看法书；2、体检时间年月日至年月日；3、受托付单位给托付方供应职业性安康检查结果与监护看法书的时间：在完成职业性安康检查完成后一个月内。职业安康检查汇总表同时供应。个体体检报告一式两份，职业性安康检查结果〔监护看法书〕、职业安康检查汇总表各—份。三、费用支付方式：托付方依据实际检查人数及收费标准计算出体检费用并在体检完毕前，将费用拨付或者交付天津河东天铁医院。四、对受托付单位的违约考核：受托付单位未按上述要求体检与出具报告扣体检费3-10%。五、费用结算：本次作业人员职业性安康检查实际人数为人，收费根据双方协商计费为元/人。六、本协议一式两份，、天津河东天铁医院各执一份。附：其他补充协议：1.受检职工的职业史、个人信息、岗位状况、接害因素准时间、防护状况、接触量等信息受检职工填写，托付单位〔用人单位〕审核，并在根本信息表中签字盖章，保证信息真实精确；职工接触危害因素及现场职业危害强度、浓度、是否达标、接害时间等数据由用人单位供应并担当相关责任。2. 岗位职业安康体检工程〔按照GBZ188-2014等〕为：必检〔血常规、尿常规、血清ALT、心电图、内科常规问诊、听诊、血压、心率及〕；选检工程〔等〕；3.本次体检结果、紧急异样体检结果及疑似职业病、职业禁忌症等状况由体检单位在规定时间内通知用人单位，并由用人单位准时通知劳动者本人。4.甲方选择X线胸片保存方式为：打印胶片〔〕；光盘保存数据〔〕。5.体检时通知职工应携带身份证，并空腹。6.托付单位应供应职工名单、接触职业危害类别及现场检测状况及相关数据，以供出详细检结论时参考。7.其他需要说明的问题：。8.××医院账户：开户名：；开户行：×××支行；账号：托付单位〔甲方〕：受托付单位〔乙方〕：〔盖章〕××医院(盖章)201 年月日201 年月日电话：电话：