科室医疗质量控制记录表.pdf

科室医疗质量控制记录表 科室： 时间： 年 月 日 检查内容 检查标准 ? 检查病历 存在问题 ? 整改情况 ? 住 院 号 或 处方号 首诊负责制 ?1、首程是否系首诊医师 书写； ? 2 、首程有无病情评估； ? 3、三日未确诊的有无科室 讨论或会诊记录； ? 4 、交接班记录是否符合要 求。 ? 药品合理性 1、 科室药品管理是否符 与用药合理性 合规范要求，且有应 急预 2 、 用药是否合理，指征 是否明确 3 主要治疗药物有无相 应病程记录体现 抗菌药物 抗菌药物使用率与科室目 使用率 标值比较是否达标：住院 ≤60 百分比，急诊≤ 40 百分比， 门诊≤ 20 百分比 抗菌药物 抗菌药物使用强度是 使用强度 否≤ 40DDD 围手术期预防性 1、 一 类 清 洁 切 口 手 术 抗菌素使用 （时间≤2 小时） ，预 防性抗菌素使用率是 否≤ 30 百分比 2 、是否存在药物选择错误 或使用时机错误 术前讨 ?论制度 1、查二级以上手术的病 历，看是否在术前进行了 讨论。 ?2、开展重大、疑难、致 残、重要器官摘除 及新开展的手术，是否报 医务科审批。 ?3、术前讨论内容是否符 合要求。 ???????? 三级医师 ? ?1、副主任医师 （科主任） 查房制度 是否按规定时间查房，副 主任医师首次查房记录是 否在患者入院 72 小时内 完成，查房记录内容是否 符合要求； ? 2 、主治医师是否按规定时 间查房，主治医师首次查 房 记 录 是 否 在 患 者 入 院 48 小时内完成， 查房记录 内容是否符合要求； ? 3、住院医师是否按规定时 间查房并书写病程记录， 查房记录内容是否符合要 求； ?4、入院诊断是否在患者 入院 48 小时内完成。 运行病历 ? 1、是否缺病史陈述者签名 书写检查 或日期； ? 2 、是否存在新版 《病历书 写规范》规定的十九项丙 级病历单项否决条款（具 体条款内容见背面），是 否存在丙级病历。 ?3、检 查报告单是否及时粘帖、 标记内容 知情同意 1、检查相关知情同意书