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舟山市建筑工程质量监督站检验测试中心 散装水泥现场见证取样、质量检验委托 ^书〔舟质检表一39〕 委托单位〔盖章〕 舟山市普陀XX建材 委托编号 经办人 XXX 联系 委托日期 2021年10月12日 水泥牌号 水泥批号 岀厂日期 数量〔T〕 生产厂名称 装运方式 备 注 恒宇 P10-2 2021.09.10 500t 安徽华扬水泥 船运 见 证 取 样 情 况 水泥牌号 水泥批号 取样地点 取样数量 〔kg〕 取样日期 取样人 〔签名〕 被检单位 证明人 〔签名〕 受样人 〔签名〕 试验编号 华扬 P10-2 仓库 30kg XXX 说 明 1、 委托单位应提供委托抽检散装水泥的质保