口腔科各种同意书.docx

拔牙知情同意书 ： 性别： 年龄： 诊断： 在拔牙过程中 ,医生需要综合分析患者的身体状况 ,以利决定是否实行拔牙术 和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；假设患者隐瞒病史造成不良后果， 由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病 (血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等 ) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症 ,但因病员个体差异 ,局部解剖构造异常变 化等原因 ,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌 牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿、下颌管损伤、下唇 麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症 ,如出现拔牙并发症患者应 积极主动配合医生进展治疗。 拔牙本卷须知 1.紧咬棉球 1小时后 ,轻轻吐出 2.24小时不能刷牙漱口 ,不食过热食物 , 不用舌吮拔牙创面，防止剧烈运动 3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况 ,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后 1-3月 需镶假牙〔阻生牙除外〕 . word.zl. 上述容医生已向我详细解释， 我已完全理解。 我愿意承担治疗可能出现的风 险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日 根管治疗同意书 ： 性别： 年龄： 诊断： 1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖病变的牙齿， 目前国际上普遍采用的 治疗法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗法， 需要经过根管预备、封药、充填和拍 摄多 X 线片〔一般两到三〕才能完成整个疗程。 3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X 线片或根尖定位仪对根管系统进展 大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能 发生器械折断在根管的情况， 对于取不出的器械而无病症的患牙， 不要求强行 . word.zl. 取出器械，其可以作为根管充填材料的一局部留在根管中，不会对机体有 4 根管预备或根管充填后一可能会出现疼痛反响， 多数是正常反响。 如果疼痛重、 伴有局部肿胀和全身反响，应及时复诊，进一步治疗。 5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间〔少那么数，多那么 数月〕， 有些患者会感到患牙不适。 如果情况不是逐渐加重， 可采取观察的法。 但应遵医嘱及时复查。 6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的法继续治 疗。 7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低， 易劈裂， 治疗后请防止使用患牙咀嚼硬物， 或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科， 治疗的成功率有很大差异。 对于治 疗效果不佳的病例，医患双应认真分析原因，共同面对。 上述容医生已向我详细解释， 我已完全理解。 我愿意承担治疗可能出现的风 险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年