学院近期返怀教职工健康信息报告档案表.doc

学院近期返怀教职工健康信息报告档案表 编号： 建档时间： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 单位及职务 人员输出地 输出地健康管理情况 返怀时间 返岗时间 在怀居住地 建卡时健康情况 是否有重点疫区 暴露史 湖北 长沙 岳阳 邵阳 常德 无 是否与确诊、疑似 病人密切接触 是 否 本人（签名）对以上涉及个人事项内容的真实性负责，同意配合支持单位、社区（村）做好新冠肺炎疫情防控工作。 居住地所在社区或村（盖章）： 返怀教职工单位（盖章）： 返怀教职工单位负责人（签名）：