放射诊疗许可证.docVIP

申请编号 前（ ） 第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位 ( 盖章 ) 申请日期 1 说明填写 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中“负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法 人单位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应在与申请内容相符的方框中打 勾。 五、 射线装置的“主要参数”是指 x 射线机的电流（ mA）和 电压（ Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素的工作场所级别， 按照有关标准 确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个 数。 七、 “最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量” 应当按 照有关标准计算得出。 2 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 单位总人数 放射工作人员数 放射治疗□ 申 请 立体定向（ γ 刀、 X 刀）治疗 □ 许可项目 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60 机治疗□ 后装治疗□ 深部 X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X 射线影像诊断□ X 射线 CT影像诊断□ CR、 DR影像诊断□ 牙科 X射线影像诊断□ 乳腺 X射线影像诊断□ 普通 X射线机影像诊断□ 其它 X射线影像诊断□ 3 装 置 生 产 设 备 主 要 所 在 名 型 号 编 号 参 数 场 所 称 厂 家 射线装 置名称 核素 最大年操 最大日操 物理 操作 用途 作量 作量 名称 状态 场所 （ Bq） （ Bq） 非密封 型放射 性同位 素 工作场所 级 别 ( 个 甲级□（） 乙级□ （） 丙级 □（） 数) 核素 活度 活度测 生产 所在 名称 (Bq) 量日期 厂家 场所 密封型 放射性 同位素 放 射 源 装置 型 生产 活度 所在 编号 号 核素 活度 场所 名称 厂家 测量 名称 (Bq) 含密封 日期 源装置 4 审核 机构 经办人 (签名)： 审核机构 ( 盖章 ) 意见 负责人（签名） 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人 ( 签名 ) 卫生行政部门 ( 盖章 ) 负责人（签名） 年 月 日 发放 许可 证日 期及有效期：年月日至年月日其编 号 编 号： （ ）卫放证字[ ] 第 号 5