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心理咨询来访者登记表格 心理咨询来访者登记表格 PAGE13 心理咨询来访者登记表格 来访者登记表 下边需要填写的内容为您一般资料，望照实填写。您而且不用担忧内容被 泄露，由于你的登记表内容是被严格保密的。 编号： 姓名：性别：年纪：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯：精选文档，超值下载 通信地址来访原由（详尽内容） 电话 目前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日期时间 咨询师初诊招待记录表（初次） 姓名：  性别：  年纪： 编号：日期：来访者对其不适的主观描绘（  S） 咨询师对求援者的衣饰、相貌等的描绘（O） 咨询师对咨询过程的重点记录（A） 本次咨询作业和下次咨询的计划（P） 咨询师署名：第（）次咨询记录表 来访者姓名： 日期： 会商次数 编号： 能否施测心理测试及其结果本次咨询议论主题 本次咨询师咨询目的 本次会商重点 家庭作业下次会商计划主题 咨询师本次咨询的感想及心里活动 会商接连作业表 1．上个会商我们议论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话） 2．上个会商有什么事情使你烦忧你有什么事不肯讲吗 3．你的这一周怎么样与其余周对比，你这一周的心境怎样（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要议论（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业 （第次 咨询您的编号 是：） 心理咨询协议 协议两方经过签订本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 协议两方议定，咨询花费的收取是以咨询时间计算的。咨询时间从___年___月___日起算，咨询地址_________。每次咨询____ 分钟，每周咨询___次。 年_____月_____日收到来访者咨询预支款 ______元，能够咨询____次。如 果半途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收 费，节余花费能够退回。特别状况下的花费,由协议两方磋商。 来访者须在每次咨询或咨询后，预定下次咨询时间。来访者请准时在预定时间抵达心理咨询室接受咨询或治疗。6.来访者假如要改变或撤消已经预定好的咨询时间,一定提早 24小时通 知，不然该次咨询时间将按标准收费。 来访者假如在未撤消预定时间的状况下迟到，咨询师能够不相应延伸咨询时间,该次咨询仍按标准收费。花费从早先商定的时间起算。咨询师假如要改变或撤消已经预定好的咨询时间,一定提早24小时通知求询者。在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所表达经历,体验,未经其自己赞同,咨询师不得宣布或流传这些信息，如确因学 术沟通或其余要素需要报告该事例,则需隐去来访者的个人信息。 假如来访者的行为可能对自己或别人组成严重损害,则咨询师能够不坚持保密原则。10、在咨询途中来访者和咨询师，此中任何一方以为咨询能够停止，便可 以停止咨询协议。节余花费按第4条规定退回。 来访者署名： 咨询师署名： ______年__月__日咨询终结记录表 来访者姓名：性别：咨询 师：编号： 受理时间： 咨询开始时间咨询结束时间： 咨询总次数： 咨询结束原由 结束时的状态 咨询过程中的变化 求援者的变化 1．求援者自己的评估： 2．前后心理测试的比对：3．求援者四周人士的评估4．社会适应的现实： 5．咨询师的评估：此后注意事项及建议诸城一中心理健康指导记录表心理指导员： 指导 指导 年级  性别  年纪 对象  时间 问题表现 原由剖析 指导对策及过程 精选文档，超值下载