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预定日期
屈光检查记录
（近视矫正）
（久视久眼镜）
编号
姓名 性别 女 年龄
出生 年 月 日
联系电话
家庭地址
检查记录
年 月 日
基本信息
姓名 性别 年龄 出生 体重 KG
是否有病史 无
眼外伤 高血压 糖尿病 眼科手术 晶体病变 青光眼
□ □ □ □ □ □
曾得其他眼病
□
视力发展过程史
（1）主诉
（2 ）裸眼视力 R L
（3 ）旧镜史 R L 旧瞳距
（4 ）此次就诊的目的：初次检查□ 复查□ 换眼镜□ 验配角膜塑形镜□ 其他
其他项目
（1）电脑验光 R
L
（2 ）眼轴：右眼 左眼
（3 ）眼压：右眼 左眼
（4 ）角膜厚度检查：右眼 左眼
（5 ）角膜地形图检测：右眼 左眼
（6 ）角膜直径：右 左 瞳孔直径：右 左
（7 ）眼部及眼底检查：
（8 ）屈光及视功能检查
DS DC AX VA ADD
综合验光仪 OD
OS ___
Worth4 ： 2 灯 □ 3 灯 □ 4 灯 □√ 5 灯 □
单眼抑制 无 □√ 右眼 □ 左眼 □
(DLP)远水平眼位 (NLP) 近水平眼位内隐斜
计算 AC/A_____ (4~7)
AC/A ____ （3-5 ）
(NPC)集合近点 6cm ～5cm
(DNFV)远用 bi 负相对性集合 ____(破裂： 7±3△/ 恢复： 4 ±2△ )
(DPFV)远用 bo 正相对性集合 ___________(9±4 △/破裂： 19±8△/恢复 10±4△ )
(NNFV)近用 bi 负相对性集合 ________( 模糊 13±4 △/破裂： 21±4△/ 恢复 :13 ±5△ )
(NPFV)远用 bo 正相对性集合 _______(模糊： 17±5△/破裂： 21±6△/ 恢复： 11±7)
（NRA）负相对调节 +2.00 ～+2.50
（BCC) 调节反应 ________+0.25~+0.75
（PRA）正相对调节 -1.75~-3.00
调节灵敏度 +1.50D (MAF) OD:
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