老年人急性心肌梗死诊断和治疗.pptxVIP

老年人急性心肌梗死诊断和治疗急性心肌梗死（AMI）定义：随年龄的增长AMI发病率上升美国一项随访26年的研究显示：AMI(35-84)人群发病率：男性71‰， 女性22‰ 其中55-64岁组：男性91‰， 女性25‰ 65-74岁组：男性119‰，女性51‰ 75-84岁组：男性168‰，女性90‰分型1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在，心电图上出现病理性Q波，最为常见分型2）灶性心肌梗死 梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现分型3）心内膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁的心内膜下均有病灶，心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死闭塞血管与梗死部位左冠状A前降支→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间 隔、前内乳头肌左冠状A回旋支→左室高侧壁、膈面及左房，可累及 房室结右冠状A→左室膈面、后间隔及右室，可累 及窦房结和房室结临床表现（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗可使部分病人避免AMI（二）症状 1、疼痛 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感 但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI （二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快 由坏死物质吸收引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38℃左右，很少超过39℃ 持续一周左右 （二）症状 3、胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、 呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排 血量降低组织灌注不足有关（二）症状 4、心律失常 见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见 （二）症状 5、低血压和休克 疼痛期血压下降常见，数周后再上升， 常不能恢复以前的水平 休克常在起病后数小时~1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%以上） 坏死，心排量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 部分病人有血容量不足的因素参与 （二）症状 6、心力衰竭 主要是急性左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48% 为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降 低所致 严重者可发生肺水肿进而发生右心衰 右室心梗者一开始即可出现右心衰表现（三）体征 心音界可轻至中度增大 心率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩 擦音，1-2天内消失，少数持续一周以上 二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗 糙的收缩期杂音 室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音 心电图检查心电图有进行性和特征性改变主要的心电图波形变化包括 坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置典型的心电图演变过程超急期 心电图可无变化 或有T波异常高大两肢不对称 典型的心电图演变过程急性期（起病时） 面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单 向曲线，R波减低或消失 背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低典型的心电图演变过程亚急性期（发病后数日-2周） 面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线 水平，T波变为低平或显著倒置 背向梗死区的导联则T波增高 典型的心电图演变过程慢性期（发病后数周-数月） T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐 异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐恢复 心电图定位诊断导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±－－－+aVF………+++－I±+±－－－+II………+++－III………+++－不典型的心梗心电图变化1）心内膜下心肌梗死 EKG变化与重度心肌缺血者相仿 各导联除aVR表现为ST段抬高外 普遍呈ST段压低 T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低 持续数周或数月，甚至长期存在 亦称无Q波的心梗不典型的心梗心电图变化2）仅有T波改变的心肌梗死 当T波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗临床表性，以后T波又逐渐恢复时，需考虑心梗 但尚需参考临床表现