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老年人急性心肌梗死 急性心肌梗死（AMI） 定义： 随年龄的增长AMI发病率上升 美国一项随访26年的研究显示： AMI(35-84)人群发病率：男性71‰， 女性22‰ 其中55-64岁组：男性91‰， 女性25‰ 65-74岁组：男性119‰，女性51‰ 75-84岁组：男性168‰，女性90‰ 分型 1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在，心电图上出现病理性Q波，最为常见 分型 2）灶性心肌梗死 梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现 分型 3）心内膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁的心内膜下均有病灶，心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死 闭塞血管与梗死部位 左冠状A前降支→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间 隔、前内乳头肌 左冠状A回旋支→左室高侧壁、膈面及左房，可累及 房室结 右冠状A →左室膈面、后间隔及右室，可累 及窦房结和房室结 AMI的诊断 临床表现 （一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗可使部分病人避免AMI （二）症状 1、疼痛 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感 但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI （二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快 由坏死物质吸收引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38℃左右，很少超过39℃ 持续一周左右 （二）症状 3、胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、 呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排 血量降低组织灌注不足有关 （二）症状 4、心律失常 见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见 （二）症状 5、低血压和休克 疼痛期血压下降常见，数周后再上升， 常不能恢复以前的水平 休克常在起病后数小时~1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%以上） 坏死，心排量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 部分病人有血容量不足的因素参与 （二）症状 6、心力衰竭 主要是急性左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48% 为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降 低所致 严重者可发生肺水肿进而发生右心衰 右室心梗者一开始即可出现右心衰表现 （三）体征 心音界可轻至中度增大 心率可增快或减慢 心尖区第一心音减