华北科技学院2020年秋季学期学生返校健康登记表1.docxVIP

2 - 1 - 华北科技学院2020年秋季学期学生返校健康登记表 姓名 　 民族 　 性别 　 所在学院 　 班级 　 学号 　 手机号码 　 身份证号码 　 家庭详细住址 　 返校前居住地 　 核酸检测时间 核酸检测结果 日期 体温 有无咳嗽、胸闷等不适症状 居家或 外出（具体地点） 是否与确诊或疑似人员有密切接触 接触 时间 接触原因 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家人或密切接触人员有无发烧、咳嗽、胸闷等不适症状 　 预计返校时间 交通工具及车次车号/航班号坐位号（自驾车车牌号） 起始地点 本人承诺，以上情况属实，如有不实之处，愿意承担相应责任。 本人签字： 2020年 月 日 附件1