脑梗塞护理评估教学提纲.docxVIP

精品文档 护理评估 1. 病史评估 起病情况： 如起病的时间、方式、有无明显的前 , 驱症状和伴发症状。 病因和危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高 BP、 高脂血症及 TIA 病 史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。 生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊 嗜好，有无家族史。 心理 - 社会状况： 病人、家属和照顾者 2. 身体评估 意识与精神状态 根据意识障碍的程度可将其分为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 正常（清醒） :意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流 畅、准确、表达能力良好。 嗜睡： 为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤 醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。 意识模糊： 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精 神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 昏睡： 是接近人事不省的意识障碍。 病人处于熟睡状态， 不易唤醒。 虽在强烈刺激下， 如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表 情， 答非所问，很快又再入睡 昏迷： 是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。 浅昏迷 深昏迷 意识 外界刺激 大部分丧失，无自主运动 对周围事物及声光刺激均无 反应， 对强烈刺激 （如压迫眶 上神经）可出现痛苦表情 完全丧失 各种刺激均无反应， 全身肌肉松 弛， 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 大小便 一般无明显改变 可有大小便失禁或潴留 呼吸不规则， 血压可有下降， 机 体仅能维持呼吸与循环的最基本 功能 大小便失禁或潴留 谵妄： 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、 定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉） 、躁动不安、言语杂乱。 精品文档 精品文档 去皮质综合征 — 多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失， 皮质下功 能仍保存。 患者表现为意识丧失， 睡眠和觉醒周期存在， 能无意识睁眼、 闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界 刺激无反应， 对光反射、 角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在， 可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力 增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑 病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。 无动性缄默症 — 是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环 境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无 锥体束征。 强烈刺激不能改变其意识状态， 存在睡眠 - 觉醒周期。 常见于 脑干梗塞。 植物状态 — 是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 患者对自身和外界 的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼， 偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有 睡眠 -觉醒周期，大小便失禁。 持续植物状态 （PVS） 指颅脑外伤后植物状态持续 12 个月以上， 其他原因持续 3 个月以上。 :格拉斯哥昏迷分级 睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 无反应 1 (glasgow coma scale, G.C.S) 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过伸 2 无反应 1 最高分为 15 分，表示意识清楚； 12~14 分轻度意识障碍； 9~11 分为中度意识障碍； 8 分以 下为昏迷；最低 3 分，分数越低则意识障碍越重。 头面颈部检查：