医院医保内部控制制度.docx

医保内部控制制度 目录 TOC \o 1-5 \h \z 第一章、总贝I」 1 \o Current Document 第二章、医保科工作制度 4 \o Current Document 第三章、医保科工作职责 5 第四章、基本医疗保险管理规定6。 \o Current Document 第五章、基本医疗保险就医管理规定 8 \o Current Document 第六章、计算机系统管理员职责 9 \o Current Document 第七章、门诊医保结算工作人员职责 10 第八章、医保病历管理制度。11 \o Current Document 第九章、医保处方管理制度 14 \o Current Document 第十章、医保特殊病门诊就医管理规定 15 \o Current Document 第十一章、医保病人身份核对制度 16 第十二章、医保管理联席工作制度17。 第十三章、医疗保险病历、处方审核制度20。 第十四章、医疗保险结算制度。21 \o Current Document 第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度 23 \o Current Document 第十六章、住院患者医疗保险管理制度 24 第十七章、财务管理制度26。 第一章、总则 根据社保局医疗保险管理与医疗管理文件精神,结合我院实际，特 制定医院医疗保险内部控制管理规定。 —、认真核对病人身份、参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身 份、遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、 诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车 祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能 享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因得 不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务、对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提 供医疗卡与相关证件交。 三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录与医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费得药品、诊疗项 目与医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认，否 则，由此造成病人得投诉等，由相关责任人负责自行处理。 、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5种药品（西药与中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不 超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后 方可开第二瓶药，否则医保做超量处理、严格掌握用药适应症，住院患者 出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。R 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定得条件下，同时须经过医院审 批同意方可进医保使用、否则,一律自费使用，并做好病人告知工作。Q 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人 得门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历与住院病程录中必 须如实得记录意外伤害发生得时间、地点与原因。n 七、合理用 药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必 须达到8 0%、中成药必须达到60%o （控制自费药使用）、住院病人 病人得入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查得病人作住院处理，住院病历内容必 须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱得 情况引起医保得拒付款,全额由科室、诊疗组与相关责任医生负责。 需要重复检查得必须有原因分析记录。Q 需要重复检查得必须有原因分析记录。Q 八、严格掌握医疗保险 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科 主任、护士长高度重视,做到及时计费，杜绝重复收费与出院当天补记材 料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费 等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复 收费产生得医保拒付款全额由科室、诊疗组与相关责任医生、护士负 责O 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险得相关政策。医院定 期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院 内组织学习。 十一、管理中心所提供得终端软件，要妥善维护、医保新政策出台, 按要求及时下载与修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为 参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒 付款。 第二章、医保科工作制度 K认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布得城镇职工及城乡居民 医疗保险各项配套政策与管理办法。 2、 不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提 供优质高效得服务。 3、 在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协