XX医院护理不良事件上报表--意外伤害事件.doc

XX医院护理不良事件上报表 ————意外伤害事件 病人一般资料： 姓名： 住院号： 性别：□男 □女 年龄： 诊断： 护理级别：□特级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 意外事件发生时间： 年 月 日 时 分 发生地点：□病房 □走廊 □卫生间 □浴室 □护士站 □治疗室 □手术室 □诊室 □户外 □其他 病人意识状态：发生前：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □