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皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析 2012年4月份护理平安〔不良〕大事分析〔一〕大事简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样转变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机帮助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发觉臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，马上予以水胶体敷料爱护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。〔二〕制定方案1.缘由分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未马上上报难免压疮，并实行有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不认真；4、护士长、高级责任护士督导不到位。2.整改措施1、仔细落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，准时实行有效的预防措施尽量避开发生压疮；3、每班进展压疮高危评分，准时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。〔三〕详细执行1、组织全科护士进展核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。2、仔细落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。3、对危重患者准时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并实行主动有效的预防措施：准时有效翻身、保持皮肤清洁枯燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。5、上报压疮高危患者，每班进展压疮高危评分，登记在护理记录单上，准时评估参照以往评分结果，动态观看皮肤的改变，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确用法压疮防护用具和材料。7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。9、护士长每天深化病房，把握病房高危患者的动态改变，准时给与指导看法，并有督查记录。10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班准时评估患者皮肤状况，向科护理部报告病人的转归状况，有备护理部进一步动态理解患者的状况。11、既往成立了压疮管理小组，详细没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，争论并制定了ICU压疮管理小组职责。〔四〕检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的详细执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增加，责任护士的工作责任心大大加强，主动效劳意识增加，团队协作力量凝聚，无压疮等护理不良大事发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。〔五〕持续改良危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶简单破损，形成压疮。1、缘由分析：①责任护士根底护理不到位，责任心不强；②腹泻患者未准时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③大小便失禁护理时，护士操作不娴熟，动作不温柔；④缺乏评判性思维，未准时进步皮肤破损及压疮高危风险防范意识；2、整改措施：①加强护士工作责任心，实在落实根底护理；②加强医护沟通共同促进患者安康；③保持大小便失禁患者的皮肤完好性。3、详细执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的根底护理，了解患者状况，主动与管床医生沟通，共同讨论患者的治疗护理方案；②针对大便失禁患者，采纳肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的枯燥，削减污染和刺激；③讨论制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人人把握。4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期用法肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，削减皮肤感染和压疮的发生。应用“PDCA〞对4月份的护理不良大事进展分析，不断进展质量持续改良，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了ICU压疮管理小组职责，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，进步了护理质量，便利了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。压疮高危上报程序1、认真评估患者皮肤情况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦或恶病质