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病历委托书的怎么写(共7篇) 篇一：复印病历托付书复印病历托付书××医院：托付人签名：托付人身份证号：代理人身份证号：年月日篇二：复印病历托付书复印病历托付书托付人签名：托付人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印受权托付书附件1复印病历受权托付书托付人姓名：身份证号码：受托付人姓名与托付人关系：身份证号码：托付代办事项权限：复印用处：托付人签名：〔签字手印〕受托付人签名：〔签字手印〕年月日〔附双方身份证及关系证明复印件〕篇四：复印病历资料托付书(托付别人办理者填写)复印病历资料托付书〔托付别人办理者填写〕托付人身份证号：代理人身份证号：托付人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现〔曾〕在你院科治疗，住院号〔病案号〕，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√〞)：1.门诊〔急诊〕病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单〔检验报告〕6.医学影像检查资料7.特别检查〔治疗〕同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师看法〔住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署〕：经治医师签名：年月日医院审批看法：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。江苏省肿瘤医院医教科年月日07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历资料复印说明〔一〕申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明；〔二〕申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；〔三〕申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；〔四〕申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；〔五〕申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。身份证明留样处07.07.100本篇五：填写复印病历受权托付书说明填写复印病历受权托付书说明：托付人就是患者本人受托付人就是患者受权来办理复印病历的人特殊留意：托付人签名必需是患者本人的亲笔签名，加盖其指模〔托付书模板附后〕复印病历受权托付书性别：身份证号码：身份证号码：托付事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□〔〕自年月日至年月日在潮州市中心医院科住院治疗托付人签名：受托付人签名：年月日篇六：复印病历资料托付书(托付别人办理者填写)图片已关闭显示，点此查看复印病历资料托付书〔托付别人办理者填写〕托付人身份证号：代理人身份证号：托付人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书xxx医院：患者现〔曾〕在你院科治疗，住院号〔病案号〕，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√〞)：1.门诊〔急诊〕病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单〔检验报告〕6.医学影像检查资料7.特别检查〔治疗〕同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师看法〔住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署〕：经治医师签名：年月日医院审批看法：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。xxx医院医教科年月日病历资料复印说明附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条〔一〕申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明；〔二〕申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；〔三〕申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；〔四〕申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；〔五〕申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料