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精品文档 精品文档 PAGE / NUMPAGES 精品文档 护理个案病历 姓名 层级 年 月 病人入院护理评估单 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况 入院时间 入院方式：步行 、扶行、轮椅、平车、平〔急〕诊 入院医疗诊断： 收集资料时间： 入院主要缘由： 既往史：无、有 〔 〕药物依靠：无 、有〔 〕 过敏史：无 、有〔 〕 吸烟：无 、有〔 年 支∕天〕饮酒：无 、间或、经常〔 年 ml∕天〕 饮食：正常、特别〔 〕嗜好： 体重：无转变 、增加∕削减〔 kg∕ 月〕缘由 睡眠：正常 、特别〔 h∕d〕病症:入睡困难、多梦、易醒、早醒 帮助药物：无 、有〔 〕 自理：正常 、障碍〔全部、局部 〕活动：自如 、转变 〔 〕 排泄：大便：正常 、特别 帮助药物 小便：正常 、特别 皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损〔部位 大小 〕 舒适：苦痛：部位 性质 时间 程度〔没有 、轻度、中度、 重度、格外严峻、无法忍受〕其他： 平安:视力：正常 、特别 听力：正常 、特别 其他 对疾病的了解：无 、有 心情：冷静、紧急、焦虑 、懊丧、易感动、悲伤、恐惊 爱好爱好：音乐 、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：很重视 、满足、不能满足、无视、需要外援 单位∕社区支持：无 、有〔经济、物质、人力、精神 〕 专科护理评估： 体温 ℃ 脉搏 次∕min 呼吸 次∕min 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg 意识 〔清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷〕 责任护士签名： 责任组长签名： 护士长签名： 护理问题工程单 姓名 病室 床号 住院号 开头日期 时间 序号 护理问题 签名 停止日期、时间 签名 第 页 护理方案单 姓名 病室 床号 住院号 日期∕时间 护理问题 预期结果 护理措施 签名 第 页 护理记录单 病室 床号 姓名 诊断 住院号 日期 时间 护理记录 护士签名 第 页 病人出院方案单 病室 床号 姓名 诊断 住院号 护理小结 患者住院期间已解决的问题 患者出院后需解决的问题 出院指导 护士签名： 责任组长签名： 护士长签名： 年 月 日