城市社区家庭医生签约服务实施方案.docVIP

— — PAGE 1 — 城市社区家庭医生签约服务实施方案 为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）等文件精神，充分发挥社区家庭医生“健康守门人”作用，2016年在全市开展“签约医生进家庭”活动。根据国家《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）、省《关于开展城乡居民健康签约服务试点的指导意见》（豫发改医改〔2016〕263号）和《AA省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）要求，结合我市工作实际，制定《AA市城市社区家庭医生签约服务实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）。 一、指导思想 按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，坚持为人民健康服务的方向，以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，开展社区家庭医生签约服务工作，逐步建立起签约家庭与社区家庭医生及其团队之间长期稳定、连续、可及的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任度，引导居民在社区卫生服务中心就近就诊，更好地提供基本医疗和基本公共卫生服务，逐步实现社区首诊、双向转诊，提高社区居民健康保障水平。 二、目标任务 按照“试点先行，逐步扩大，规范统一，全面推开”的工作思路，2016年初选取我市国家级示范社区卫生服务中心涧西区长安路社区卫生服务中心、AA区市府院社区卫生服务中心作为试点，率先开展社区家庭医生签约服务工作。2016年5月扩大试点，在各区选定部分条件较好的社区卫生服务中心开展签约服务，在总结试点工作基础上，逐步规范统一，2016年7月出台全市社区家庭医生签约服务实施方案，7月1日起，在城市7区全面开展社区家庭医生签约服务工作。根据居民自愿的原则，服务优先覆盖65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神病患者、残疾人等重点人群，建立相对稳定的契约服务关系，深化基本医疗和基本公共卫生服务内涵，提高服务质量。 三、工作内容 （一）服务主体。 以街道办事处辖区为单位，以辖区社区卫生服务中心为核心，由社区卫生服务中心和社区卫生服务站共同组成家庭医生服务团队，包括社区卫生服务中心和站医师、护理及公卫人员。鼓励二、三级医疗卫生机构及专业公共卫生机构加入服务团队，提供技术支持。 （二）服务对象。 社区家庭医生团队服务辖区居民。主要倾向于65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神病患者、残疾人等重点人群。 （三）签约方式。 签约居民可以个人或以家庭为签约单位，家庭签约的以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约周期原则上为一年（与基本公卫考核周期一致）。 （四）服务内容。 1.诊前咨询服务。签约医生应为签约居民提供诊前咨询服务，指导签约对象选择适宜的就医途径、合理用药。 2.基本医疗服务。签约医生在社区卫生服务机构内为签约居民提供常见病、多发病和慢性病的一般诊疗服务，接受居民评价监督。建立签约医生工作台账，每月统计签约居民就诊情况。 3.基本公共卫生服务。为辖区居民提供包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理等基本公共卫生服务项目。 4.个性化健康管理服务。以预防疾病促进健康为目标进行个性化健康管理及咨询指导，对于健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者等重点人群，根据不同健康状况和需求，按照基本公卫服务规范提供主动健康咨询和分类指导服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，家庭医生根据协议提供服务。 5.建立“1+1+1”组合式签约服务模式。 “1+1+1”签约服务模式，即辖区居民和辖区社区卫生服务中心签约，同时自愿选择1家二级医院和1家三级医院签约。鼓励社区卫生服务中心在明确分工协作机制基础上，与二、三级医院签订服务协议。签约居民根据自身疾病情况、就诊习惯等自愿选择签约一家二级医院和一家三级医院。签约的二、三级医院要设立专门的团队负责与社区卫生服务中心对接，保证社区家庭医生上转病人得到及时诊治，保证上下转诊“绿色通道”畅通。 四、强化绩效考核 各区卫计委要加强对社区卫生服务中心家庭医生签约服务的督导和考核，建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，将社区家庭医生签约服务工作纳入基本公卫考核和社区卫生服务机构绩效考核，重点考核评价社区家庭医生服务团队的签约率、按规范要求的服务频次以及向上级医院的转诊量、群众满意度等，考核结果与基本公卫资金分配挂钩。家庭医生服务团队内部绩效考核由组建团队的社区卫生服务中心负责，以个人工作质量为重点考核指标，多劳多得，优绩优酬，充分调动签约团队成员的积极性。各区卫计委应