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医院进修人员申请表 （病案统计） 姓 名 选 送 单 位_________________________________ 联 系 电 话_________________________________ 填表日期： 年 月 日 报到日期: 年 月 日 结业日期： 年 月 日 填 表 须 知 1、我院进修接收时间为每年的1、3、6、9月份的前5个工作日； 2、申请到我院进修的人员应为县级以上（含县级）医院、大型厂矿职工医院或部队团以上医疗单位正式医务人员； 2、申请到我院进修病案管理专业的人员须具备中专以上学历，并从事本专业工作3年以上； 3、申请到我院进修病案管理专业的人员必须获得病案管理资格或疾病编码资格证书； 4、申请到我院进修学习人员，时间必须满三个月以上方可获得进修结业证书； 5、申请人员填报本表后，由所在单位盖章后交我院医务处，待安排后通知报到； 6、进修医师管理部门:医务处 ****-********/****-******** 姓 名 性 别 出生年月 照 片 政治面貌 从事专业 婚 姻 最高学历 民 族 职 称 何时参加工作 申请进修专业 科 个月 住宿情况（申请住宿或自理） 病案管理资格或疾病编码资格证书编号 现工作单位 邮 编 联 系 电 话 主 要 学 习 工 作 简 历 起 止 年 月 学 校 / 单 位 名 称 本人专业水平与进修目的或要求 申 请 者 签 名___________________ 选 送 单 位 意 见 负责人签字：________________ 部门：_______________________ （单位盖章） 日期：_________年____月____日 接收单位审核意见 （盖章）________年____月____日 填表说明： 为保证进修生质量，此表须由选送人员主管部门签署意见加盖单位公章，并附申请人相关资格证书复印件，注明“原件已审”，证书不全者将无法办理进修登记。 个 人 鉴 定 科 室 鉴 定 意 见 科主任签字： ________年____月____日 离院手续 工劳动 手手续 房管科签字（章） ________年____月____日 医 务 处 意 见 （盖章）________年____月____日 进修结业证书编号