糖尿病患者个案管理评估及记录表.docxVIP

个案管理填表说明 完成个案管理所填写表格包括：表 1：糖尿病患者个案管理评估表； 表 2：糖尿病患者个案管理记录； 表 3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 考核 2 例个案所有表格都记录在手册上； 日常积累的其它 6 例个案，表 1、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后 上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表 3 记录所有个案的评价； 表 1： 糖尿病患者个案管理评估表(1) 一、 一般情况： 医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ， 年龄： ，住院号： ，职业： ,文化程度： ，联系电 话 ，联系地址： ， 确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□1 型，□2 型，□，□， □妊?糖尿病，□其他 糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高() ,体重() ， (2)I , 腰围() , 臀围() ， 腰围/ 臀围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病， □ 周 围 神 经 病 变 ， □ 糖 尿 病 足 ， □ 牙 周 病 ， □ 皮 肤 感 染 ， 其他 。 三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是 四、低血糖评估：发作频次： ，最低血糖值： ，通常 发作时间 ， 处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是 五、入院前治疗情况： 是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 平时就诊情况： □ 1-2 次/月，□ 1 次/3 月，□ 更长时间， 用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用； 口 服 降 药 物 ： 名称 ： ，正确时间：□否，□是，正确方法：□否，□是,了解 药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 注 射 胰 岛 素 评 估 ： 胰 岛 素 名称： ，正确注射时间：□否，□ 是， 正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度： □否，□是，捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是， 混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是， 皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数次，其它： 降压药： ， (5) 调脂 药： ， 饮食：每天 餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是， 食物搭配合理：□否，□是， 甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少， 其他： 存在饮食误区： 具体饮食情况 早餐 早餐 午餐 晚餐 主食(谷薯类) （两） 鱼、肉类 （两） 蛋（只）、奶 类() 青菜（两） 水果 （ 份量、 时 间） 零食或加餐（坚果 类，饼干或面包） (份量、时间) 运动：每周运动次数（□ 3 次或 3 次以上，□ 3 次以下），每次运动时间（□ 30 分钟以上，□ 少于 30 分钟）； 血糖监测：门诊测血糖（ 次/周；或 次/月），□ 自我监测血糖： 次/天；次/周； 次/月； 血糖记录：□否，□是，血糖控制情况：空腹血糖 ，餐后血 糖 糖化血红蛋白 %， 定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（ 次/年），心脏检查：□否，□是（ 次/年），尿蛋白检查：□否，□是（ 次/年），足病筛查： □否，□是（ 次/年），血管多普勒：□否，□是（ 次/年） 血压监测：□否，□是（ 次/），血脂监测：□否，□是（ 次/年）。六、住院评估: 入院原因： 生命体征：体温 ℃脉搏 次/分，呼吸 次/分， 血压 ， 症状与体征： 用药医嘱： （ 1 ） 口 服 降 糖药 ： ， （2）胰岛素： , □ 胰岛素笔注射、 □胰岛素泵 （ 3 ） 降压药： （ 4 ） 调脂 药： ， 饮食医嘱：每天总热卡 千卡，胃纳：□正常，□差，活动情况：□卧床，□活动自如 检验结果 生化：空腹血糖 ，餐后 2H 血糖 ，糖化血红蛋白% , 空腹胰岛素 ，空腹 C 肽 ，餐后 2H 胰岛素 ，餐后 2H C 肽 ， ， ， ， ， 24H 尿蛋白定量 24h ，尿白蛋白： ，白蛋白/血肌酐 ， ， 7.检查结果： 心电图 ，血常规： ×109/，中性粒胞 ， L ， ， 心脏 B 超： ， 眼底检查情况： 肾： ，神经肌电图： ，血管病变（多普 勒） ， 8.足部评估： 外观：皮肤色泽：□正常 □暗红，奇形：□否，□是，干裂：□否 □ 是，灰趾甲：□否，□是 自觉足部症状：□疼痛，□麻木，□针刺感，□其它； 足背动脉搏动：□好，□减弱，□缺失 足部护理：每天足部检查 □否，□是，每天足部清洁:□否，□是。 足部神经感觉阈值结果： , 检查结果: 心理健康状况： 家庭、社会支持状况： 嗜好：抽烟：□否、□是， 喝酒：□否、□是， 床边血糖监测结果