儿童行为量表及计分中文新版.docxVIP

儿童行为量表(CBCL) 注：本量表由家长用，适有于4——16岁儿童。各项目后有 横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打 第一部分：一般项目 儿童姓名 性别：男(女) ? ?? 年龄： 出生日期：年 月 日 年级： 种族： 父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)： 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父()母()，其他人() 填表日期：年 月曰 第二部分：社会能力 1(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。(例如游泳、棒球等等)： 无爱好() 爱好：a. b. c 与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去时间多少 不知道 较少一般 较多 与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何 不知道 较低一般 较高()()()() II. (1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等, 不包括看电视) 无爱好() 爱好：a. b c 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少 不知道 较少 一般 较多 () () ()( ) 与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何 不知道 较低 一般 较多 () () ( ) ( ) IIIo (1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称： 未参加() 参加：a. b c (2)与同龄儿童相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如何 不知道 较差 一般 较高 ( () () ( ) ( ) (1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报，帮人照顾小 孩，帮人搞卫生等) 没有() 有：a b c. (2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何 不知道 较差 一般 较好 () () ( ) ( ) (1)你孩子有几个要好的朋友 无 1个 2—3个 4个及以 ()()() ( ) (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次 不到一次 1一2次 3次及以上 () () () 与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何 较差差不多 较好 a与兄弟姐妹相处 ( )( )( ) b与其他儿童相处 ()()() c对父母的行为 ()()() d自己工作和游戏 ()()() VII (1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学( ) 不及格 中等以下 中等 中等以上 a 阅读课 ( ) ( ) ( ) ( ) b 写作课 ( ) ( ) ( ) ( ) c 算术课 ( ) ( ) ( ) ( ) d 拼音课 ( ) ( ) ( ) ( ) 其他课（如历史、地理、外语） TOC \o 1-5 \h \z e （ ） （ ） （ ） （ ） f （ ） （ ） （ ） （ ） g （ ）（ ） （ ） （ ） （2） 你孩子是否在特殊班级 不是（ ） 是（ ） 什么性质一一 （3） 你孩子是否留级 没有（ ） 有 （ ），几年级留级 留级理由 （4 ）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题） 没有（ ） 有问题（），问题内容一一 问题何时开始一一 问题是否已解决 未解决（ ） 已解决（ ）何时解决—— 第三部分：行为问题 VIII.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后 面都有三个数字（0, 1. 2）若你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；若偶尔 有，圈1,如无此项表现，圈0。 1. 2. 行为幼稚，与其年龄不符 过敏性症状（填具体表现） 0 0 1 1 2 2 3. 喜欢争论 0 1 2 4 哮喘病 0 1 2 5. 举止象异性 0 1 2 6. 随地大便 0 1 2 7. 喜欢吹牛或自夸 0 1 2 8. 精神不能集中?注意力不能持久0 1 2 9. 老是想某些事情不能摆脱， 强迫观念（说明内容） 0 1 2 lo. .坐立不安活动过多 0 1 2 11. .喜欢缠着大人或过份依赖 0 1 2 12. ?常说感到寂寞 0 1 2  13.胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2 14.常常哭叫 0 1 2 15.虐待动物 1 0 1 2 16.虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 17,好做白日梦或呆想 0 1 2 18.故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 19.需要别人经常注意自己 0 1 2 20.破坏自己的东西 0 1 2 21.破坏家里或其它儿童的东西 0 1 2 22.在家不听话 0 1 2 23在校不听话 0 1 2 24.不肯好好吃饭 0 1 2 25.不与其他儿童相处 0 1 2 26.有不良行为后不感到内疚 0 1 2 27.易嫉妒 0 1 2 吃喝不能作为食物的东西（说明内容） 除伯上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容） 30.怕上学 0 1 2 31,怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 32,觉得自己必须十全十美 0 1 2 33.觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2 34.觉得别人存心捉弄自己