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（填写某省某市某县区）
资格复审防疫登记表
身份证号
手机号
来（返）并前所在地区（填写某省某市某县区）：
来（返）程日期（填写年月日）：
本人 14 天内是否有国（境）外旅居史：（）是（）
否
本人 14 天内是否有国内中高风险等疫情重点地区旅
本人 14 天内是否由外省
居史：（）是（）否
（市）来（返）并
本人 7 天内是否有国内中高风险地区所在地市的低风
（）是 （）否
险区旅居史：（）是（）否
（若选“是”则转至右侧）
本人 14 天内是否有国内中高风险地区所在省份的其
他低风险区旅居史：（）是（）否
来（返）程交通方式：
（）飞机（班次： ） （）自驾
（）火车（班次： ）
（）汽车（发车时间： ）
（）其他
本人 14 天内居住社区是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者：
（）是 （）否
本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或集中
隔离期未满的密切接触者：（）是 （）否
本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史：
（）是 （）否
本人健康码是否为绿码 : （）是 （）否
本人 14 天内有无以下症状：（）发热 （）咳嗽 （）流涕 （）咽痛 （）咳痰
（）胸痛 （）肌肉酸痛 （）关节痛 （）气促 （）腹泻 （）无上述症状
资格复审前 14 天内有中高风险区所在省份的其他低风险区旅居史的，需携 带资格复审前 72 小时内核酸检测阴性证明，无法提供者不得参加资格复审。
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一
切后果和法律责任。
本人 （签字） ： 日期： 年 月 日
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