病窦综合征起搏器植入术后持续房颤的射频消融治疗讲解.pptVIP

储慧民 病窦综合征起搏器植入术后持续房颤的射频消融治疗 宁波大学医学院附属宁波市第一医院心脏中心 病例资料 女性，47岁 反复胸闷头晕6年，再发1周 5年前外院诊断为阵发性房颤、快慢综合征（当时资料已不可考） 5年前在外院接受DDD植入 ——术后仍反复有头晕胸闷发作，症状发作时心电图为心房颤动，频率约为每月3-5次 阵发性房颤处理策略？ 外院选择：药物治疗 ——发作时普罗帕酮片100-150mg tid短期口服 应用AAD后房颤发作频度仍同以前，仅缩短每次发作时间 发作时患者仍感症状明显 医生面对的问题 房颤的持续发作 症状明显且容易反复，患者心理负担重 心脏重构，心功能恶化 卒中风险 对起搏器影响 房颤的持续发作使心房电极作用丧失 非生理性起搏增加 医生面临的选择 药物治疗：转复窦律、维持窦律、控制室律 房室结消融 导管射频消融 药物治疗——转复心律 普罗帕酮 能预防房颤复发，维持窦律的作用与剂量正相关 副作用较多 不宜用于缺血性心脏病、心功能不全和左室肥厚患者 多非利特 口服用于转复房颤和房扑，对房扑的转律效果较好，起效在数天至数周 不良反应：QT延长、尖端扭转型室速、传导阻滞 胺碘酮 口服和静注用于转律 不良反应为低血压、QT延长、静脉炎、尖端扭转型室速 药物治疗——维持窦律 心房颤动：目前的认识和治疗建议－2012 药物治疗——控制室率 心房颤动：目前的认识和治疗建议－2012 药物治疗的预后分析 AFFIRM研究再分析 Saksena S, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(19):1975-85. 胺碘酮增加心血管原因住院和死亡复合终点风险 胺碘酮增加非心血管原因死亡风险（P=0.04） 药物治疗的预后分析 PALLAS研究 决奈达隆增加永久性AF患者心衰、卒中和死亡风险 Elgazayerly AN, et al. N Engl J Med. 2012;366(12):1160-1. 循证医学对AADs的要求 控制房颤发作 降低房颤相关危害 降低总死亡率 药物治疗的困境 药物复律 容易再次发作，患者仍需要担忧随时发生的不适症状 复律后长期口服预防发作 无法做到100%控制发作 对远期预后的无益和不能忽视的AADs副作用 新开发的AADs尚缺乏长程的临床试验证据 有效性获得肯定，安全性及适用面仍存在争议，部分药物国内未普及上市 迄今尚无一种AADs能长期安全、 有效治疗心律失常 房室结消融 心尖部起搏可降低心功能，增加房性心律失常发生风险 不能根治房颤，仅为室率控制策略 不能降低血栓栓塞风险 对于该患者也不推荐 房颤：节律控制VS室率控制 室率控制远期预后劣于节律控制 Ionescu-Ittu R, et al. Arch Intern Med. 2012;172(13):997-1004. 进一步的病情评估 Holter：房颤，双腔起搏心律 心超：LA40mm，LVEF66%，LVDd45mm，LVDs28mm 食道超声未见各心腔及心耳内血栓 指南推荐 阵发性房颤 2012 ESC 房颤指南 术中需要考虑到的问题和应对策略 围手术期的抗凝治疗和术中的充分肝素化 导管操作对植入的永久起搏电极的影响 ——该患者DDD术后5年，电极头端已完全固定，脱位风险低 ——通常仅在穿间隔操作或在右房消融时需要注意导管及鞘管避免过度勾挂起搏电极 ——长鞘进入左房后即基本不影响起搏电极 术中程序刺激可能导致起搏器工作异常（心房误感知） 可在术前将起搏器程控为VVI以策安全 射频消融经过 射频消融经过 环肺静脉隔离 射频消融经过 消融过程中转为房扑 射频消融经过 消融三尖瓣峡部后房扑中止 储慧民 因心律平非长期口服 * * * *