信丰县孕14周以上终止妊娠申请审批表【模板】.docxVIP

信丰县孕 14 周以上终止妊娠申请审批表 编 号： 夫妇姓名 男 出生 年月 女 女 方 身份证 家庭 住址 申请终 止妊娠 理由 乡镇计 生办审 核意见 施术单 位孕情 检查结 果和意 见 县 申请夫妇签名： 包村专干： 妇检 B 超 孕检 会诊 结果 及 建议 医生签名： 结婚 年月 一胎出 生年月 女方 女方 照片 性 二胎出 性 别 生年月 别 乡（镇） 村（居） 小组 年 月 日 计生办主任： （印章） 年 月 日 医生签名： 年 月 日 医生签名： 年 月 日 负责人签名 ： （印章） 年 月 日 县卫生 计生委 审批 意见 经办人签名： 审核人签名： （印章） 年 月 日 备注： 1、审批表必须黏贴女方照片，计生办初审时须在女方照片上加盖公章； 2、乡镇审核应签署意见，并一次性告知审批程序及需带材料，包村专干、主任签字并盖章； 3、审批范围：死胎、胎儿畸形、其他县级医疗机构诊断为不易生育的、政策外怀孕（自愿申 请引产） ，禁止大月份引产（ 7 个月以上） ； 4、本审批表只作为行政审批时使用，不作为手术证明。