国家农产品质量安全监督抽查抽样单【模板】.docxVIP

村（组）生产日期 村（组） 生产日期 国家农产品质量安全监督抽查抽样单 抽样单编号： 被抽查 单位信息 样品 信息 抽样单位 信息 单位地址 单位名称 联 系 人 抽样地点 样品名称 □自产； □其他： □自产； □其他： □自产； □其他： □自产； □其他： □自产； □其他： 单位名称 单位地址 联系人 №． ____________ 省（区） 市（州） 县（区） 乡（镇） 村（组） 电 话 省（区） 市（州） 县（区） 乡（镇） 抽样 样品来源 抽样基数 数量 （填写详细单位） 市（州） 县（区） 街道 号 电 话 备注 被抽查单位对样品、 抽样程序、 过程、 异议。 被抽查单位签名（盖章） ： 此单一式四份。第一联交检验机构 封样状态及上述内容无 年 月 日 , 第二联抽样单位留存 抽样人（签名） ： 抽 抽样单位（公章） ： 年 月 日 , 第三联交被抽查单位，第四联交任务下达部门。