蒙特利尔认知评估量表(MoCA).docx

姓名： 评估日期： 视空间与执行功能 命 名 蒙特利尔认知评估量表（ MoCA ） 性别： 年龄： 教育年限： 制 立 方 体 [ ] [ 得 分 画钟表（11 点过 10 分） 3（分） ] 轮 廓 [ ] 指 针 _ [ ] 数字 [ ] _/5 [ ] 记 忆 [ ] [ ] _/3 读 出 下 列 词 面 天 教 菊 红 不 语，然后由患者重 孔 鹅绒 堂 花 色 计 复上述 过程重复 2 次， 5 分钟后回忆 。 读出下列数字， 注 意 第 一次 第 二次 请患者重复（每秒 1 个）。 顺 背 [ ] 21854 倒背[ ] 742 读出下列数字，每当数字出 现 1 时，患者敲 1 下桌面， 错误数大于或等于 2 不给分。 [ ]52139411806215194511141905112 100 连续 减 7 [ ]93 [ ]86 [ ]79 [ ]72 [ ]65 4-5 个正确得 3 分， 2-3 个正确得 2 分， 1 个正确得 1 分， 0 个正确得 0 分 重 语 复： 言 流 畅性： [ “我只知道今天 张亮是帮 过忙的人 ”[ ] “当狗在房 间里的时候，猫总是藏在沙 发下”[ ] ： 在 1 分 钟 内 尽 可 能 多 地 说 出 动 物 的 名 字 。 ]______________(N ≥ 11名称) 抽 词 语 相 似 性：香 蕉 — 桔 子 =水 果 [ ]火 车 — 自 行 车 象 [ ]手表 — 尺子 延 没有提示 面 天 教 菊 红 只 分 _/2 _/1 _/3 _/2 _/1 _/2 迟回忆 选 项 定 向 孔 鹅绒 [ [ ] ] 类别提示： 多选提示： [ ] 星期 [ ]月份 [ ]地点 [ ]城市 正常 ≥26/30 MoCA 量表 评分指导： 1：交替连线测验 堂 [ ] [ 花 色 在 没 _/5 [ [ 有 提 ] ] 示 的 情 况 下 给 分 ]年 [ ] 日 _ _/6 总 分 __/30 教育年限 ≤12年 加 1 分 指导语： 们有时会用 ‘123……或’者汉语的 甲‘乙丙 ……’来表示 顺序。 请您按照从数字到 汉字并逐 渐升高的 顺序画一条 连线 。从这里 开始[指向数字（1）]，从1 连向甲，再连向 2，并一直连下去，到这里结 束[指向汉字（戊）] ”。 评分：当患者完全按照 “1甲- -2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线 且没有任何交叉 线时给 １分。当患者出现任何错误 而没有立刻自我 纠 正时，给 0 分。 2：视结构技能（立方体） 指导语 检（查者指着立方体）： “请您照着 这幅图在下面的空白 处再 画一遍，并尽可能精确 ”。 评分：完全符合下列标准时，给 1 分： 图形为三维结构 所有的 线都存在 无多余的 线 相对的边基本平行， 长度基本一致（长方体或棱柱体也算 正确） 上述标准中，只要违反其中任何一条，即 为 0 分。 3：视结构技能（钟表） 指导语： “请您在此 处画一个 钟表，填上所有的数字并指示出 11 点 10 分”。 评分：符合下列三个标准时，分别给 １分： 轮廓（1 分）：表面必须是个圆，