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幽门螺杆菌根除治疗 质子泵抑制剂(PPI)加两种抗生素的三联疗法是全球推荐的Hp根除治疗一线方案 按照Graham等的评分标准通常很少达到C级以上，多数为D级，而且Hp根除失败率逐年增高 第六十二页，共114页。 幽门螺杆菌根除治疗 四联疗法 PPI三联加上铋剂组成的四联疗法可以作为一线治疗失败后补救治疗 也可以作为一线治疗方案 第六十三页，共114页。 幽门螺杆菌根除治疗 序贯疗法 ，又叫10d疗法 前5 d为PPI+阿莫西林 后5 d为PP1+克拉霉素+甲硝唑和/或替硝唑 均为2次／d 第六十四页，共114页。 幽门螺杆菌根除治疗 个体化治疗 Hp表型耐药者可再次使用相同抗生素，适当延长抗生素治疗时间，10或14 d 四联疗法可作为首次治疗，四联疗法的Hp根除率明显高于PPI三联方法 对甲硝唑、克拉霉素耐药时，可斟情选用四环素、阿莫西林、呋喃唑酮等，必须注意药物的不良反应 第六十五页，共114页。 幽门螺杆菌根除治疗 连续治疗失败患者宜间隔2～3个月之后再行Hp根除治疗 反复治疗后会使Hp发生球形变而对抗生素失去敏感性 为增强患者的依从性，医生应对患者详细交代用药方法 第六十六页，共114页。 幽门螺杆菌根除治疗 治疗新思路— 胃黏膜保护剂及中医中药 除抗生素之外，是否还其他的药物也可以治疗Hp感染呢? 铋剂是一种黏膜保护剂，有杀灭Hp的作用，能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性 有些胃黏膜保护剂可以抑制Hp尿素酶活性或影响Hp的黏附机制提高Hp根除率 第六十七页，共114页。 幽门螺杆菌根除治疗 关于中医中药对Hp感染的治疗新近有过许多报道 有动物实验证实中药可以减轻或预防Hp毒素所致小鼠胃黏膜损伤 第六十八页，共114页。 幽门螺杆菌根除治疗 研究证实某些微生态制剂如乳杆菌也有抑制或杀灭Hp的作用 这些新思路都有待更多符合循证医学要求的全国多中心随机对照临床研究来证实 第六十九页，共114页。 第七十页，共114页。 第七十一页，共114页。 耐药问题 随着时间变迁， H.pylori对常用抗生素耐药率逐年上升，H.pylori根除率越来越低，对甲硝唑的耐药是导致H.pylori根除失败的重要原因 第七十二页，共114页。 耐药问题 中华医学会H.pylori学组于2005-2006年完成一项全国20多个中心H.pylori耐药的流行病学和耐药原因分析， 研究显示：我国抗生素耐药率为：甲硝唑50-100%，平均73.3%，克拉霉素0-40%，平均23.98%，耐药率存在明显的地区差异 第七十三页，共114页。 耐药问题 推荐用于根除Hp治疗的6种抗菌药物耐药率 甲硝唑 75.6% 克拉霉素 27.6% 左氧氟沙星 30%～38% 阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率较低（1%～5%） 第七十四页，共114页。 第七十五页，共114页。 第七十六页，共114页。 影响H.pylori根除原因 第七十七页，共114页。 H.pylori耐药机理 第七十八页，共114页。 H.Pylori因素 耐药是H.pylori一种自身保护性机制 H.pylori染色体发生突变导致耐药菌株产生， 自发突变和通过耐药信息的传递产生新的耐药株 自发突变发生率为1/10 第七十九页，共114页。 不同的幽门螺杆菌菌株中有广泛的核苷酸序列差异 尿素酶 毒素相关基因蛋白cagA) 移行能力 cag致病岛 黏附因素 IS605 脂多糖(LPS) 期相性易变基因 iceA基因 Hsp60（热休克蛋白60） 空泡毒素(vacA) 反应调节子 幽门螺杆菌相关基因的多态性 第八十页，共114页。 宿主因素 宿主基因型：细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性 胃内pH ： 阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pH 临床疾病 DU 患者H.pylori根除失败率 NDU 宿主免疫状态 ：血清IL-4水平低者Hp根除失败率高 年龄 第八十一页，共114页。 H.Pylori可能的致病机理 损害胃粘膜屏障 免疫反应 毒素(Vac A,CagA,iceA) 细胞免疫反应（Th1应答为主） 尿素酶 体液免疫反应（IgG,IgA等） 粘液酶与抑制粘蛋白分泌 自身免疫反应（抗原模拟）