投诉申诉登记表.docVIP

投诉/申诉登记表 （一式一份） 现场登记号：（山舛交中心I】作人员填写） 药品属性 □基本药物 0非基本药物医保品种 □非基本药物非医保品种 □基本药物低价药□非基本药物低价药 □临床必须且采购困难品种 申诉类型 □数据源采集 □入市价计算 □成本上涨 0分组（目录） □撤销报名 □日均服用量 □投诉 □建议 □其他 投诉/申 诉单位 ******冇限公司 被授权人 姓名 张三 手机 内容说明 请简要阐述申投诉内容，具体情况可另附材料。 材料清单 资料名称 文件份数 申诉申请 1 国家/产地省级价格主管部门出具的成本审核报告原件 成本审核报告复印件 GMP复印件 省级药品集中采购工作机构出具了撤标证明或更正材料原件 其他 受理意见 受理人 受理时间 处理意见 审核 审核时间 复核 复核时间 备注：1、申诉材料须逐页加盖公章； 2、由被授权人持身份证原件以及申诉资料现场办理。 申（投）诉模板： 关于**公司**产品分组申（投）诉 （一式一份） 广东省药品交易中心： XX XX o （以上为申诉内容正文） 附表： ****公司的产品信息申（投）诉表 序 号 目 录 ID 目 录 类 型 药 交 产 品 ID 物 价 产 品 ID 产 品 名 称 剂 型 规 格 规 格 属 性 包 装 材 质 生产 企业 申诉内容 1 A 简要阐述申投诉内容。 2 B 简要阐述申投诉内容。 3 C