【移植】肾移植麻醉的围手术期管理.pdfVIP

【移植】肾移植麻醉的围手术期管理 最早记载的肾移植麻醉是 1954 年，在蛛网膜下腔阻滞 麻醉下完成的世界首例同卵双胞胎的活体肾移植手术。迄今 为止，肾移植手术麻醉已有近 60 年的历史。随着肾移植手 术的广泛开展，麻醉新技术、外科手术以及新药物等也得到 了发展与应用，进而推动了肾移植麻醉的发展。但由于供肾 的严重缺乏，需要做肾移植手术的终末期肾病患者等待供体 时间延长，导致病情严重恶化，全身脏器功能受损，这对肾 移植手术的麻醉管理提出了新的挑战。本文主要从麻醉前的 正确评估与准备、麻醉方式的合理选择、肾移植患者的麻醉 管理等三方面进行讨论。 1 麻醉前的正确评估与准备 1. 终末 期肾病患者的主要病理生理改变：肾脏是人体调节机体液体 容量、电解质、酸碱平衡和血红蛋白水平的主要脏器，同时 也是清除血循环中药物和毒素的过滤器。长期慢性肾功能衰 竭将引起全身脏器功能的改变。主要表现有： (1) 心血管系统 疾病： 由于高容量负荷、 高压力负荷和高浓度的肾素 -血管紧 张素，患者最终出现高血压和心肌病，它是肾功能衰竭患者 的重要死亡原因，约占 50% 。(2)血液系统疾病：由于促红细 胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丢失，尿 毒症引起骨髓造血功能抑制以及铁、 叶酸、维生素 B6 和 B12 缺乏等，肾功能衰竭患者都会出现肾性贫血，通常 Hb 50 ～ 80 g/L ，HCT15% ～25% 。血小板黏附功能下降，出血时间延 长，但凝血酶原时间 (PT)和部分凝血酶原时间 (APTT) 可以正 常。 (3) 呼吸系统疾病：高容量负荷使患者出现肺充血，引起 低氧血症和低碳酸血症。 (4)水和电解质紊乱： 由于肾排出水、 电解质和游离酸的能力下降，患者会出现代谢性酸中毒、低 钠血症、高氯血症和髙钾血症。 (5) 胃排空时间延长，胃酸分 泌量增加、 pH 下降。此外，肾功能衰竭患者还存在中枢神 经病变、周围神经病变和骨质疏松等。 2. 肾移植麻醉的术前准备： 充分的术前准备对保障术中患者 安全显得非常重要，主要的措施有： (1) 了解患者的心、肺、 肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。长期 透析的慢性肾功能衰竭患者，其患有心血管疾病的风险是正 常人的 10～30 倍 [1] ，超过 50% 的透析患者死于心血管疾病 [2] 。因此，术前对心功能的评估非常重要。对非糖尿病的年 轻患者，术前检查心电图和常规的超声心动图即可；而对糖 尿病时间很长的慢性肾功能衰竭患者，则需行超声心动图负 荷试验或行心导管检查。高血压的严重程度与肾移植的成活 率成负相关，因此，高血压患者术前应给予 ACE 抑制剂或 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物，使血压控制在 140/90 mm Hg 水平以下。高危心脏病患者围手术期主张使用 β受体阻 断药；糖尿病患者手术当日必须停用口服降糖药，以免术中 发生低血糖。 (2)术前 24 h 进行血液透析， 使血钾降到正常范 围(3.5～5.5 mmol/L) ，血尿素降到 60 mg% 以下，血肌酐降到 10 mg% 以下，若血钾浓度 6mmol/L 应推迟手术。 (3)纠正酸 中毒。 (4)合并高血压、水钠潴留及心功能不全患者，术前进 行饮食、药