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2021年社区卫生服务中心慢性病管理工作总结 2021年**社区卫生服务中心慢病管理工作总结 开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心2021年的慢性病管理工作情况总结如下： 我中心成立由医生、护士、公共卫生人员组成的团队走进社区、走进家庭，实行主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期主动为慢性病患者建立健康档案、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢性病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。 我中心通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度，共测血压5131人次，健康体检和上门建立健康档案等方法，目前共建立慢病健康档案2741份，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用 药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行