医养结合机构统计信息表（.docxVIP

医养结合机构统计信息表（试行） 省（区、市） 市（区） 填报单位 (签章) 单位负责人 ： 填表人 ： 联系电话 ： 报出日期 ： 年 月 日 填报说明 ： 1. 本表由医养结合机构填写。医养结合机构是指包括开展老年护理、康复及与养 老机构签约服务的医疗机构，内设医疗机构的养老机构及其他兼具医疗和养老功能的 社会服务机构。须同时具有卫生健康部门颁发的《医疗机构执业许可证》和民政部门 颁发的《养老机构设立许可证》，或备案。 2. 本次调查分别统计 xxx三年数据。 3. 如无特殊说明，本表涉及的老年人指 60 周岁以上（含 60 周岁）的人。 5. 稳定志愿者 ：指不计物质报酬为老年人提供生活照料、疾病诊疗、康复护理及精 神慰藉等服务的人员 ，也称义工。表中统计的是稳定的义工人数 ，能够持续提供服务 的义工人员，不包括短期的、一次性的志愿者行为。 5. 护理员是指在医疗机构中，由医疗机构聘用为病人提供生活护理及简单的基础 护理的社会人员 ；护工是指在医疗机构中 ，由病家聘用为病人提供日常的生活照料的 社会人员。 7. 统计期是指统计年度内 1 月 1 日至 12 月 31 日。 机构名称 内容 填报内容及说明 结果 备注 一、医养结合机构基本情况 1．机构形式 1.1 养老机构设立医疗卫生机构 1.1.1 养老机构设立老年病医院 1.1.2 养老机构设立康复医院 1.1.3 养老机构设立护理院 1.1.4 养老机构设立中医医院 1.1.5 养老机构设立康复医疗中心 1.1.6 养老机构设立护理中心 1.1.7 养老机构设立安宁疗护中心 1.1.8 养老机构内设门诊部 1.1.9 养老机构内设医务室 1.1.10 养老机构内设卫生所（室） 1.1.11 养老机构内设护理站 1.1.12 养老机构内设诊所 1.2 医疗卫生机构设立养老机构 1.2.1 综合医院设立养老机构 1.2.2 综合医院设立日间照料中心 1.2.3 基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院等）设 立养老机构 1.2.4 基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院等）设 立日间照料中心 1.3 请以附件形式提供相关的养老资质和医疗资质证明（Y:已提供 N：未提供） ， 1.4 本医养结合机构是否纳入医保定点（Y:是，N：否） 2. 机构资产 固定资产值（万元） 2.1 医疗机构 固定资产（万元） 内容 填报内容及说明 结果 备注 2.2 养老机构 固定资产（万元） 3. 机构性质 3.1 医养结合机构中养老机构经营方式 3.1.1 公办公营机构 3.1.2 公建民营机构 3.1.3 民办民营机构 3.1.4 其他（请注明）： 3.2 医养结合机构中医疗卫生机构性质 3.2.1 按照登记注册类型分类 3.2.1.1 公立机构 3.2.1.2 非公立机构 3.2.2 按照主办单位分类 3.2.2.1 政府办机构 3.2.2.2 社会办机构 3.2.2.3 个人办机构 3.2.3 医疗卫生机构的等级 3.2.3.1 三级医院 3.2.3.2 二级医院 3.2.3.3 一级医院 3.2.3.4 基层医疗卫生机构 3.2.4 医疗卫生机构类型 3.2.4.1 综合医院 3.2.4.2 专科医院 3.2.4.3 护理院 3.2.4.4 中医医院 3.2.4.5 基层医疗卫生机构 内容 填报内容及说明 结果 备注 3.2.4.6 其他（请注明）： 5. 机构人力 工作人员总数（人） 2016 年 2017 年 2018 年 5.1 医疗机构人员数（人） 5.1.1 卫生技术人员（医、药、护、技）人数（人） 5.1.1.1 执业（助理）医师人数（人） 5.1.1.1.1 其中，康复医师人数（人） 5.1.1.2 药剂师人数（人） 5.1.1.3 注册护士人数（人） 5.1.1.4 医技人数（人） 5.1.1.5.1 其中，康复治疗师（技师）人数（人） 5.1.2 管理人员及其他人员数（人） 5.1.2.1 管理人员人数（人） 5.1.2.2 行政后勤人员人数（人） 5.1.2.3 社工人员数量（人） 5.1.2.4 稳定志愿者人数[5（] 人） 5.1.2.5 护理员[5]人数（人） 5.1.2.6 护工[5]人数（人） 5.1.3 平均护理员人数（医养结合机构平均护理员人数=（统 计期内[7]人数+上一年度人数）/2） 5.1.4 医养结合机构每百张床位营养师人数=医养结合机构 营养师总人数/机构实际开放床位数*100 5.2 养老机构人员数（人） 5.2.1 养老护理员（护工）人数（人） 5.2.2 管理人员及其他人员数（人） 5.2.2.1 管理人员人数（人） 5.2.2.2 行政后勤人员人数（人） 5.2.2.3 社