北京市对比剂使用知情同意书推荐模板.pdf

北京市对比剂使用知情同意书推荐模板 （北京市医学影像质量控制与改进中心专家组） 近年来采用对比剂进行 CT 和 MRI 增强扫描的数量快速增 加，对比剂引发的不良反应时有发生，国内影像界同行对对 比剂的临床应用给予了高度重视，并制定了对比剂使用指南 ［1-2 ］，以期规范对比剂的临床应用。目前，在 CT 和 MRI 增强检查前，需要患者签署“对比剂使用知情同意书” 。但 各地区、各医疗机构的对比剂使用知情同意书差别较大，目 前尚无统一格式及内容的专用知情同意书。北京市医学影像 质量控制与改进中心针对此问题组成专家组，参考国内外最 新对比剂使用指南，结合北京市各大医院对比剂原有知情同 意书的内容，经多次研讨推出“对比剂使用知情同意书”模 板，以期规范北京市医学影像科对比剂风险告知工作。 第一部分 碘对比剂使用知情同意书患者姓名：××× 性别：×× 年龄：×× ID 号：×× 增强 CT 检查需要经静脉注射碘对比剂，目的是为了提高诊 断准确性。本科室使用的是非离子型碘对比剂，通常情况下 是安全的，但少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的 原因，可能导致不良反应。请认真阅读以下内容。一、使用 碘对比剂禁忌证及需要慎用的情况（一）禁忌证 1.既往在应 用碘对比剂中出现中重度不良反应［ 3 ］；2. 甲状腺功能亢进 尚未治愈者； 3.其他不适于进行增强检查的情况。 （二）需要 慎重使用碘对比剂的情况 1.既往应用碘对比剂出现轻度不良 反应； 2. 需要医学治疗的过敏性疾病，尤其对一种或多种过 敏原产生重大过敏反应； 3.不稳定性哮喘； 4. 肾功能不全 ［3 ］； 5.严重心血管疾病（心功能不全等） 。（三）服用二甲双胍的 患者，需在使用碘对比剂前 48 小时（急诊患者从给予对比 剂开始后）停用二甲双胍，碘对比剂使用后至少 48 小时且 肾功能与注射对比剂前无变化才能重新开始服用二甲双胍。 （请在临床医生指导下进行） 如您存在上述情况，请务必 告知 CT 室医务人员。二、使用碘对比剂可能出现的不良反 应，包括（但不限于） （一）急性不良反应：注射对比剂 1 小时内出现的不良反应。包括： 1.轻度不良反应：轻度荨麻 疹、瘙痒、红斑、恶心 /轻度呕吐、全身发热、寒战、可自行 缓解的血管迷走神经反应（低血压和心动过缓）等。这些不 良反应通常可自行恢复，一般不需治疗。 2. 中度不良反应： 明显荨麻疹、轻度支气管痉挛、面部 / 喉头水肿、严重呕吐、 血管迷走神经反应（低血压和心动过缓）等。轻、中度不良 反应的发生率为每 100 人中约 3 人［ 4 ］。3.重度不良反应： 低血压性休克、呼吸停止、心跳骤停、心律失常、惊厥等。 此类不良反应须进行急救处理。此类不良反应的发生率为每 2 500~2.5 万人中有 1 人［ 4 ］。根据病情、体质不同，出现死 亡的比例为每 17 万人中有 1 人［ 4］。（二）迟发性不良反应 ［4 ］：注射对比剂 1 小时至 1 周内出现的不良反应。 如皮疹、 恶心、呕吐、头痛、肌肉疼痛、发热等。