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儿科诊疗规范 2018-3-19 肺炎 【概述】 肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素 ( 如吸入羊 水、动植物油和过敏反应等 )所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要 的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。 根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏 性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎； 按病程长短又可分为急性 (病程＜ 1 月) 、迁延性 (1~3 月) 、慢性 ( ＞3 月)肺炎； 按感染发生地点分为： 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年 均可发病，以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主，引 起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原， 近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐 药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原 体。 【病史要点】 1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程， 了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。 2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡 和惊厥。进食减少程度，有无呕吐、腹泻。 3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类 及疗程。 4、 病前有无上呼吸道感染和麻疹、 百日咳、 流感等传染病史。 有无呼吸道传染病接触史。 【体检要点】 1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神和神志 状态。 2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气 性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。尚须注 意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。 3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。严重病 例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音 浊等融合实变体征。 ( 哭声 )震颤增强，叩诊发 4、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀，肝脏大小 ( 叩上、 下界 ) 、质地及压痛，脾脏大小。 5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征 (提 示金葡菌感染 )。 【辅助检查】 1、外周血检查： 细菌性肺炎白细胞总数、 中性粒细胞以及 C 反 应蛋白 (CRP)显著增高，甚至可出现核左移，胞浆中见中毒颗粒； 病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或降低， CRP 正常或轻 度增加。 2、 病原学检查： 采取痰液、 气管吸出物， 胸腔穿刺液、 血液、 肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、 真菌培养和病毒分离，并作细菌药物敏感试验。 3、 X线检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以 双肺下野、中内带及心膈角居多，并可伴肺气肿和 /或肺不张。亦 可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示患侧肋膈角 变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，纵隔、心脏向健侧移 位。并发脓气胸时，患侧胸膜可见液、气平面。肺大疱时可见壁 薄、多无液平的易变性空泡。 4、必要时测定二氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血 气分析。Ⅰ型呼吸衰竭海平面吸室内空气时 PaO2≤60 mmhg； Ⅱ型 呼吸衰竭 PaO2≤60 mmhg及PaCO2≥50 mmhg 【诊断要点】 1．临床症状 : 热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养 不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状，包括纳差、烦躁和 嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼吸衰竭多见。早 期为干咳，以后有痰，可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶， 口吐白沫。可有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血，甚至发生 中毒性肠麻痹。极重型病例可发生多器官功能衰竭。 2、几种不同病原体所致肺炎特点 （1) 毛细支气管炎：本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道 合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。临床特点： ①多见于 2 岁以内，尤多见于 6 个月内婴儿，冬春季多发， 有时可有流行。 ②常见于上感后 2~3 天出现下呼吸道阻塞表现， 阵发性干咳、 发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表 现，重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣音，吸气末或喘憋 缓解时可闻及细湿罗音。 ③全身中毒症状轻，一般无发热或低至中度发热。 ④外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。 ⑤X 线表现为不同程度肺气肿及支气管周围炎，有时