2021年医院病历模板.docxVIP

*欧阳光明汰创编 *欧阳光明汰创编 2021.03.07 * *欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明汰创编 *欧阳光明汰创编 2021.03.07 * *欧阳光明*创编 2021.03.07 入院记录 欧阳光明(2021.03.07) 姓名 籍贯： 性别 单位： 年龄 入院日期： 婚否 记录日期： 民族 病史叙述者: 职业 可靠程度： 住址及联系电话： 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无 牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无 咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无 水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无暧气、吞咽困难、腹 泻.呕吐、黄疸、便秘.呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿 困难，无颜直水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无□渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多 汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖 史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无 皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及 肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕蹶、记忆力减退、语言障碍、失 入院记录 欧阳光明(2021.03.07) 姓名 籍贯： 性别 单位： 年龄 入院日期： 婚否 记录日期： 民族 病史叙述者: 职业 可靠程度： 住址及联系电话： 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无 牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无 咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无 水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无暧气、吞咽困难、腹 泻.呕吐、黄疸、便秘.呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿 困难，无颜直水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无□渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多 汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖 史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无 皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及 肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕蹶、记忆力减退、语言障碍、失 * *欧阳光明*创编 2021.03.07 * *欧阳光明*创编 2021.03.07 * *欧阳光明*创编 2021.03.07 常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中 线内0.5cm。 触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置 同上。 叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.5 II 2.0 2.5 III 4.0 3.0 IV 6.0 V 8.0 注：锁骨中线与前正中线之间距离为5cm。 听诊 心率80次/分，心律规整，A2P2,各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。无心包摩擦音。 橈动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细、水冲脉, 血管壁弹性正常，脉率80次/分。 周围血管征无毛细U□管搏动及枪击音。 腹部 视诊腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹，下腹部脐与耻 股联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆 触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张.无振水音及液波 震颤，膀胱不胀，肝.脾和肾肋下未触及。 叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线 第5肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊肠鸣音2-3次/分，无血管杂音。 肛门与直肠未查。 外生殖器未查。 脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢无畸形，杵状指.趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折， 活动正常，无红肿.压痛和畸形、关节活动不受限。 神经反射皮肤划纹征(-),腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟 腱反射正常。Hoffmann 征(-), Babinski 征(-), Oppenheim 征(- *欧阳光明*创编 2021.03.07 ),Kernig 征(?), Brudzinski 征(?)。 专科情况无。 辅助检查： [I□常规： 尿常规： 随机血糖： 糖化血红蛋白 糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验： 03060120180 Glu(mmoi/1): INS(uIu/l): C