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研究相关利益冲突申报表 项目伦审号: 项目名称 叱专业 主要研究者 申办单位 组长单位 申报阶段 口新研究项目 □跟踪审查 口新出现利益冲突（原来不存在利益冲突， 研究过程中新出现的利益冲突，或变更研究人员存在的利益冲突等 ） 利益冲突类型 经济利益冲突/ 机构经济利益冲突 □无 口后（如有， 请填与‘右列） 相关人员/医院： □姓名： （□本人 口配偶 口子女及其配偶） □医院： 相关公司名称： 类型：口拥有股份或担任高级职务 口顾问费、专家咨询费、礼品及宴请等 口知识产权（包括专利、、成果转让等） 口其他 估计金额（过去12个月）： 兀人民币 或 %股份 其他利益冲突 □无 口后（如有， 请填与‘右列） 请说明： 研究者声明 如果伦理委员会审查认为，本研究存在的利益冲突可能对研究造成重大影响， 可能影响 临床研究的客观性与伦理审查的公正性， 或可能危及受试者的安全。 本人将根据伦理委员会 要求开展研究，接受相关限制和管理。 研究者签名： 日期： 审查记录 是否构成对研究造成重大影响的显著经济利益：口 1 Fli 是否可能影响 科学研究的客观公正性：口是 口否 是否可能危及受试者的安全：□是 口否 审查意见： 口知情同意书中告知受试者 口限制担任主要研究者 口限制招募受试者和获取知情同意 口不同意该研究者参与研究 口其他： 审查委员签名: