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医院工作病历书写制度 一、病历书写的一般要求 (一)病历记录一律用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得刀刮、胶粘、涂黑，医生应签全名。 (二)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 (三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 (四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 (五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 (六)日期和时间写作举例：2005-01-21 16：20。 (七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 (八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求 (一)要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由患者填写。主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，由医师签全名。 (二)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 (三)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签