超详细临床毕业实习.docxVIP

一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 〔 一〕 入院护理评估单 姓名 王小涵 性别 男 年龄 29 床位号 3030 病历号 33456 民 族 汉族 国藉 中国 地址 浙江省丽水市青田县 入科时间 2021-09-05 13:20 入院诊断 右环指末节远端缺损医疗费用支付方式：□医保□√自费联系人： 姓名 王小涵 与患者关系 本人 联系电话 181****7791 患者类型：□√一般 □产科□儿科 入院方式：□√步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣√□√剃须□√剪指甲□不处理 资料来源：□√病人□ 家属□ 其他入院介绍：□√住院须知□√对症宣教□√饮食□√环境设施□√责任护士□√责任医生□√护士长□其他 生命体征： T□口□耳□√腋 36.7 ℃ P 70 次/ 分 HR 70 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 132/80 mmHg SPO 2 100 % 体重 59 Kg 身高 175 cm 简要病情：患者 1 小时前不慎机器伤致右环指出血疼痛明显 , 呈连续性 , 活动性出血 , 当时无昏迷 , 无胸闷气促 , 无腹胀、腹痛 , 简洁包扎止血 , 未治疗 , 急来诊 , 门诊检查摄片后拟 “1. 右环指末节远端缺损 2. 右环指末节指骨骨折”收住入院 . 查体 :T ：36.7 ℃， P：70 次/ 分， R： 18 次/ 分，