上海三商食品工业有限公司“8#183;20”较大中毒和窒息事故调查报告-平安管理网.docxVIP

PAGE PAGE 1 上海三商食品工业有限公司“8#183;20”较大中毒和窒息事故调查报告-平安管理网  2021年8月20日14时20分左右，位于崇明县绿华镇新建大路58号的上海三商食品工业有限公司在清理盐渍蔬菜池过程中,发生一起较大中毒和窒息事故，构成5人死亡，2人轻伤，2人轻伤。  事故发生后，市政府高度注意。周波副市长要求，快速查明缘由，全力抢救伤员。翁铁慧副市长批示，要求卫生计生委协调有关医院全力支持崇明县做好伤员救治工作。市政府副秘书长徐逸波赶至现场指挥救援，并对后续工作进行了具体部署。  依据《生产平安事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产平安事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市平安监管局会同市监察局、市公安局、市总工会、崇明县人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，快速开展调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、检测取样等，查明白事故发生的缘由，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防备与整改措施建议。现将相关情况报告如下：  一、基本情况  （一）事故单位概况  上海三商食品工业有限公司（以下简称“三商公司”），成立于1994年5月，住宅：崇明县绿华镇新建水闸，法定代表人：铃木胜也，注册资本：美元80.144万，公司类型：有限责任公司（中外合资），运营范围：生产不涉及许可证管理范围的盐渍蔬菜、冷冻蔬菜、脱水蔬菜，销售自产产品。三商公司持有上海市人民政府核发的《中华人民共和国外商投资企业批准证书》；持有上海市质量技术监督局核发的《全国工业产品生产许可证》，产品名称：蔬菜制品（酱腌菜）。  三商公司设有加工部，加工部下设5个车间，分别为：原料一车间、原料二车间、调味车间、包卸车间及打箱车间。盐渍蔬菜池（以下简称“池”）均位于原料一车间内。  （二）股权变更及运营情况  三商公司前身为上海幸和食品工业有限公司，于1999年更名为三商公司。原日方股东为日本关和食品工业株式会社，持股52%；原中方股东为崇明县蔬菜公司，持股48%。经多次转让后，至事故发生前，三商公司股东登记为：日本三商株式会社（以下简称“日本三商”，实际名称为日本株式会社三商）持股52%；上海崇明农业投资进展有限公司（以下简称“崇明农投公司”）持股30%；上海瑞华企业进展总公司（以下简称“瑞华公司”）持股18%。  三商公司董事会由三方股东分别委派共7人组成：日本三商委派铃木胜也、沈鹤忠等4人，崇明农投公司委派2人，瑞华公司委派1人。三商公司董事长由铃木胜也担当，总经理为沈鹤忠。  2009年，沈鹤忠与三商公司股东（日本三商、崇明农投公司、瑞华公司）共同签订《承包运营协议书》，商定由沈鹤忠承包运营三商公司，承包运营期为2009年5月19日至2021年5月18日。2021年，协议到期后，四方再次签订《承包运营协议书》，承包运营期为2021年5月19日至2021年5月18日。  （三）事故池使用情况  事故发生于原料一车间02区9号池。2021年11月，该池放入高菜（英文名：Brassica juncea var.integlifolia，原产于中国,属于叶用芥菜宽柄芥变种）盐渍，盐渍的次要步骤为：对池、竹笆、压石等进行清洗、消毒；铺设池膜；用盐、姜黄粉等拌制配料；高菜及配料入池、压实；抽干池内汁水、封池。2021年4月底，该池内盐渍完成的高菜间续被取用，并于5月中旬全部取完。至事故发生前，该池未进行清理或被再次用于生产。  二、事故经过及事故救援情况  （一）事故经过  8月19日下午，三商公司加工部担当人陈芳向原料一车间代班组长蔡兰菊布置其次天工作,并要求其在完成盐渍作业后,清理空池。  8月20日上午，蔡兰菊与班组人员尹友超、龚卫兵、叶卫金完成盐渍作业，并随即清理04区62号池。14时许，开头清理02区9号池。蔡兰菊支配尹友超下池清理。在未使用排风设备对该池进行通风的情况下，尹友超进入池内作业。其他3人在四周区域进行清理包装箱、搬运等作业。14时20分左右，其他区域的工人听到蔡兰菊的呼救声，相继赶到事发觉场，发觉蔡兰菊、尹友超、龚卫兵、叶卫金4人已倒在池内，并立刻拨打110、119、120。  （二）事故救援情况  三商公司总经理助理王俊赶到现场后，立刻确认原料一车间内电源已切断，并沿竹梯进入池中，不久即昏倒；三商公司总经理沈鹤忠、平安担当人王伯利以及工人朱超群、袁士豪赶到后，相继进入池中并间续昏倒。  日方技术人员大规秀也到达现场后，即去车间外取来移动式排风机并放置在事故池旁，因电源已切断