上海汉泾实业有限公司“1#183;16”坍塌死亡事故调查报告.docxVIP

上海汉泾实业有限公司“1#183;16”坍塌死亡事故调查报告  2021年1月16日7时55分左右，位于宝山钢铁股份有限公司炼铁厂烧结分厂内，上海汉泾实业有限公司的员工在四烧结二次混匀机进料端进行清料作业过程中，发生1起坍塌事故，构成1人死亡。  依据《生产平安事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产平安事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市平安监管局会同市监察局、市总工会、市公安局宝山分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明白事故缘由，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防备与整改措施建议。现将调查情况报告如下：  一、基本情况  （一）事故相关单位情况  1.上海汉泾实业有限公司（以下简称汉泾公司），住宅：宝山区罗泾镇陈行街125号201室，运营范围：金属构件五金、铁制品、木制品、纸制品、砼构件加工；一般机械设备修理等。  2宝山钢铁股份有限公司炼铁厂（以下简称炼铁厂）为宝山钢铁股份有限公司下属内部独立生产单位。其内部分为烧结分厂、原料分厂、炼焦分厂、高炉分厂、设备管理室及炼铁机关。地址：上海市宝山区富锦路885号内纬三路、经四路。  （二）合同签署情况  炼铁厂和汉泾公司签订《炼铁厂落矿回收协力业务承包合同》。双方商定：在炼铁厂高炉、炼焦、烧结区域生产系统，汉泾公司（乙方）担当承包区域内的有关回收加工作业，担当归拢承包区域的有关废旧物品。承包期限自2021年1月1日至2021年12月31日。  二、事故发生经过和救援情况  2021年1月16日凌晨，汉泾公司炼铁区域落矿清扫项目烧结作业区烧结四组林进国等6名作业人员按方案到炼铁厂烧结分厂四烧结二次混匀机内进料端进行积料清理工作。筒体直径在完成爱惜架（由槽钢和钢跳板组成）搭设、停电挂牌、三方确认等工作后。作业人员轮换进入爱惜架下，使用风镐开头进行积料清理工作。7时55分左右，当林进国1人在爱惜架下作业时，上部的积圈料突然零落，将爱惜架压垮，林进国被零落的积圈料和散落的槽钢、跳板压住。  事故发生后，现场炼铁厂烧结分厂运转作业区作业长曹雄立刻拨打厂内急救电话，随后又通过电话进行报告。汉泾公司现场人员立刻开展救援，扒开零落的积圈料、槽钢和跳板，将林进国抬至混匀机外。8时12分左右，抢救车到达现场，8时32分左右，林进国被送至上海交通高校医学院附属第三人民医院抢救。9时30分，林进国经抢救无效死亡。  三、事故构成的人员伤亡和直接经济损失  （一）事故伤亡情况  死者，林进国，男，53岁，四川省南充市人，与汉泾公司签订劳动合同。  （二）直接经济损失  事故构成直接经济损失约102万元  四、事故发生缘由和事故性质  （一）直接缘由  在清料作业中，筒体内部上方结圈料大面积零落至爱惜架上。爱惜架因承载力严峻不足而坍塌，导致在爱惜架下方作业人员被零落的结圈料、槽钢及钢跳板砸中。  （二）间接缘由  1.汉泾公司对结圈料大面积零落情况预判不足，在制定方案前，未依据实际情况进行科学评估，所使用的爱惜架无法承载结圈料大面积零落。  2.汉泾公司在支配管理人员过程中任凭性较大，现场管理界面不清晰。  3.汉泾公司在督促、检查本单位的平安生产工作，准时衰退生产平安事故隐患过程中措施不力。  4.炼铁厂烧结分厂对结圈料实际情况预判不足，未能准时提示汉泾公司。  （三）事故性质  经调查认定，汉泾公司“1·16”坍塌死亡事故是一起生产平安责任事故。  五、现场勘查情况和鉴定情况  （一）现场勘查情况  1.事故发生地点位于宝钢股份公司炼铁厂烧结分厂四烧结二次混匀机筒体内部进料端部位,筒体内直径约5m。  2.结圈料零落区靠近筒体进料端，沿筒体长度方向零落长度2.52m，落料位于爱惜架上方，沿环向大面积零落，零落结圈料最大厚度0.4m，平均厚度0.25m，零落面积约15m2。  3.底部结圈料堆四周有一根槽钢(远离进料端)沿筒体长度方向平躺（10槽钢，5.1m长，此槽钢最大弯曲变形0.22m）；另一根槽钢（近进料端）埋入底部散落结圈料堆内。  4.钢跳板散落在结圈料堆里外，其中有6块钢跳板外露（钢跳板尺寸约为：长3.0m，宽0.25m，厚0.05m，壁厚为0.0022m）；钢跳板均存在确定弯曲变形，并残留有固定钢跳板的绑扎铁丝。  （二）技术鉴定情况  2021年1月23日，调查组托付的相关单位通过现场勘查和分析，出具了《上海汉泾实业有限公司“1·16”坍塌死亡事故专项检测》